节COPD

慢性阻塞性肺疾病病人的护理,chronic obstructive pulmonary disease,COPD,患者男性，68岁。20年来反复发作咳嗽咳痰，多在气候寒冷时发作或加重。近几年来，活动后气急，咳嗽咳痰加重时伴喘息。1周前症状加重，并咳黄色脓痰。体检：T36.3，P120次/分，R28次/分，BP130/70mmHg。半卧位，口唇紫绀。桶状胸，剑突下可见心脏搏动，叩诊双肺过清音。听诊双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝右肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。辅助检查：白细胞计数12109/L。动脉血气分析pH7.36,PO258mmHg，PCO270mmHg。,COPD病人的护理,【概述】慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。,在全世界，COPD的死亡率居所有死因的第4位。至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病 。,流行病学,COPD病人的护理,慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰、喘息及反复发作为特征，常可并发阻塞性肺气肿。 阻塞性肺气肿指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。,COPD病人的护理,【病因和发病机制】一、相关因素 1.cigarette smoking 最危险因素。纸烟中含有焦油、尼古丁等，可使呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑制，纤毛脱落，而易致感染；引起平滑肌收缩，支气管痉挛，气流受限；抑制抗蛋白酶系统，使肺弹性纤维受到破坏，诱发肺气肿。,COPD病人的护理,2.Respiratory tract infections感染病毒感染与细菌感染，常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。3.Air pollution大气污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，纤毛清除功能下降，粘液增加。,COPD病人的护理,4. Occupational dusts and chemicals职业性粉尘和化学物质 长期接触烟雾、过敏源、工业废气及室内污染。5.Heredity遗传因素已证明1-抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。6.其他 如营养、防御功能下降、气候变化（冷空气刺激、气候突然变化）等。,COPD病人的护理,二、发病机制可能与多种因素共同作用有关。 在病因的作用下，支气管壁可有各种炎性细胞浸润，炎性物质的释放，导致黏膜下腺体增生、分泌增加及粘液纤毛运动障碍和气道清除能力削弱，出现黏膜充血水肿、增厚，加剧了气道阻塞，易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋白，使肺泡壁破坏失去弹性，肺泡腔扩大，同时毛细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。,COPD病理生理,随疾病的进程：早期病变：局限于细小气道，表现为闭合容积增大侵入大气道 ：肺通气功能明显障碍换气功能障碍 呼吸衰竭,小叶中央型和全小叶型肺气肿,Nursing Assessment,【History】 Age, gender, occupational history, ethnic-cultural background.Smoking history.Precipitating factorsPresence, duration, worsening of wheezing, coughing, and shortness of breath.Cough pattern,COPD病人的护理,【临床表现】 一、 Chronic bronchitis慢性支气管炎的症状慢支症状表现为“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四症。咳嗽、咳痰：早期咳嗽较轻，只在气候寒冷或突变时发生，重者则四季均咳。一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状，当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰量较多，可有脓性及黏液脓性痰，偶可带血。喘息：喘息型慢支有支气管痉挛，可有喘息。,COPD病人的护理,慢性支气管炎以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，持续2年或以上，能排除其他疾患引起的咳嗽咳痰。临床上可分为两型。单纯型：主要具有咳嗽、咳痰两项症状；喘息型除有咳嗽咳痰外，伴有喘息，并有哮鸣音。,COPD病人的护理,二、阻塞性肺气肿的症状 气短或呼吸困难：逐渐加重的呼吸困难（progressing aggravated dyspnea）是肺气肿的典型表现。初期可为劳力性，随病情发展，甚至在静息时也感到呼吸困难。慢支急性发作时，可进一步加重通气功能障碍，使胸闷气急加重。,日常活动甚至休息也出现气短，是COPD的标志性症状。,COPD病人的护理,三、体征慢支：早期可无异常体征，长期患病可在背部及肺底部出现散在的干、湿啰音，急性发作时，啰音可增多，喘息型慢支发作时，可闻哮鸣音。肺气肿：桶状胸，胸部呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音，心浊音界缩小或不易叩出；听诊呼吸音减弱。四、并发症可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。,COPD病程分期,急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状 。稳定期 咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。,慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级,COPD病人的护理,【实验室及辅助检查】一、血液检查 继发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例增多。 动脉血气分析：早期无异常，病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡等。二、X线检查可见肺纹理增多及紊乱，肺气肿时，两肺叶透亮度增加，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。,COPD病人的护理,三、肺功能检查第1秒用力呼气量占用力肺活量比值减少（FEV1/FVC70%）评价气流受限的敏感指标；第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1 80%)是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者可确定为不能完全可逆的气流受限。慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积增加，残气容积占肺总量百分比增加(40%)。,COPD病人的护理,【治疗】 一、稳定期戒烟，控制各种诱发因素。支气管舒张药、祛痰药长期家庭氧疗 （long-term oxygen therapy，LTOT）无创机械通气,COPD病人的护理,二、急性发作期 控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。抗生素根据致病菌的性质及药物敏感程度选择。支气管扩张药茶碱类如氨茶碱；2受体激动剂如沙丁胺醇；抗胆碱能药物如异丙阿托品等，可缓解支气管痉挛的症状。祛痰止咳祛痰药物如盐酸氨溴索、溴已新等，也可使用中药化痰。对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。低流量吸氧,【Nursing Diagnosis】Ineffective airway clearance: related to ineffective cough, excessive mucus production. 清理呼吸道无效 与咳嗽无力，过多粘稠痰液等有关。2. Activity intolerance related to hypoxia 活动无耐力 与低氧血症、营养不良等有关。,COPD病人的护理,【Nursing Diagnosis】3. Impaired gas exchange related to airflow limitation ,excessive mucus production 气体交换受损 与COPD继发感染、气道阻塞有关。4.Altered nutrition: less than body requirements related to poor appetite, gastric distention, dyspnea, sputum production 营养失调：低于机体需要量 与食欲下降，腹胀，呼吸困难等有关。,COPD病人的护理,COPD病人的护理,【护理措施】一、一般护理环境与体位戒烟饮食 给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄入，改善营养状态，提高机体的免疫力。少量多餐，避免过饱。,COPD病人的护理,二、病情观察生命体征咳嗽、咳痰、呼吸困难情况并发症的表现实验室检查结果,COPD病人的护理,三、Drug therapy 遵医嘱给予抗炎药、支气管舒张剂、祛痰剂、镇咳药等，注意观察药物疗效及副反应。 Bronchodilators支气管舒张药，包括2肾上腺素受体激动剂和胆碱受体拮抗剂Long-acting theophylline茶碱mucolytics祛痰药（盐酸氨溴索、溴已新）Broad-spectrum antibiotic广谱抗生素,COPD病人的护理,止咳药适用于干咳或痰量较少者，可有恶心、呕吐、头痛等副作用。溴己新可降低痰液粘稠度，偶有恶心、肝功能受损年老体弱或痰液较多以祛痰为主或给予超声雾化吸入，尽量避免使用止咳药。,COPD病人的护理,四、对症护理1.协助排痰，保持呼吸道通畅2.合理用氧对呼吸困难伴低氧血症者，低流量、低浓度持续给氧，流量12L/min。提倡长期家庭输氧疗法（LTOT），每天氧疗时间不少于15h，特别是睡眠时也不间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。,COPD病人的护理,LTOT指征PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症；PaO25560mmHg，或SaO20.55）。目的是通过一昼夜持续低流量吸氧15h以上使PaO260mmHg或SaO290%。,氧疗有效指标：呼吸困难减轻，呼吸频率变慢；发绀减轻，心悸缓解，活动耐力增强；,COPD病人的护理,3.呼吸训练pursed-lip breathing缩唇呼吸：患者在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口后缓慢呼出称缩唇呼气。吸与呼时间比例为1:23，每分钟10次左右，每天训练3-4次，每次重复8-10次。 其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。患者做腹式呼吸时将缩唇呼气融入其中，能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。,COPD病人的护理,abdominal breathing腹式呼吸：让患者作深而慢的腹式呼吸，通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。 以半卧位，膝半屈最适宜。用鼻吸气，经口呼气，缓慢均匀，吸与呼比为1:23。 患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，放于胸部的手固定不动以抑制胸廓运动，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，两手交换位置后继续进行训练。,腹式呼吸训练示意图：,COPD病人的护理,4.全身锻炼全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式锻炼时速度、距离根据病人身体状况决定。,COPD病人的护理,五、心理护理 由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位