肺高血压诊断与效果评价

肺高血压诊断方法与结果评价,胡瑞成博士 湖南省马王堆医院副主任医师 湖南省老年医学研究所呼吸疾病研究室主任,肺高血压定义,肺高血压 （pulmonary hypertension，PH）是一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡。,肺高血压危害,PH已成为常见疾病病因和疾病机制复杂、诊治棘手进行性发展右心衰竭右心衰竭：致残、致死的共同途径越来越重要的健康问题,肺高血压诊断标准：,在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）25 mm Hg。正常人mPAP为（143）mm Hg，最高不超过20 mm Hg。mPAP在2124 mm Hg之间为临界PH。,肺高血压临床分类,美国加州的戴纳波恩特 (Dana point),(PAH),肺高血压临床诊断,明确诊断,实验室检查,临床表现,症状：活动后气短、胸痛、晕厥、咯血、心悸等。既往史：先心病、结缔组织病、HIV、减肥药物、肝病及贫血等个人史：有无接触危险因素（印刷厂加油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋、吸毒及染发剂）。婚育史：女性有无习惯性流产，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产。家族史：家族中有无类似的肺动脉高压患者。,最常见首发症状：活动后气短、乏力，其他症状：下肢水肿、胸闷、干咳、腹胀及声嘶等；气短：标志右心功能不全；晕厥或黑蒙：标志心输出量明显下降。,临床表现,诊断-2 体格检查,肺高压的体征：P2亢进；肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣区收缩期杂音；右心功能不全时 ：颈静脉怒张；下肢浮肿；紫绀；颈静脉“a”波；剑突下抬举性搏动；出现S3；右室S4奔马律,紫绀和杵状指（趾）,艾森曼格综合征,动脉导管未闭,差异性紫绀和杵状趾（或无杵状趾）,自发性鼻衄、体表皮肤毛细血管扩张,皮疹面部红斑、黏膜溃疡关节肿胀畸形,肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞,肩胛部收缩期血管杂音,两肺下野闻及血管杂音,特殊体征,实验室检查-心电图,心电图主要变化：右室肥厚(87%)、电轴右偏(79%) 、导联出现S波、右胸前导联可出现ST段压低与T波低平或倒置诊断价值：提示作用，敏感性为55%，特异性为70%心电图缺乏特异性，但有助于评价：病情严重程度、治疗是否有效、肺动脉高压分类,实验室检查胸片,主要征象：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏“截断现象”；右心房和右心室扩大诊断价值：助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形90%患者首次就诊时表现为胸片异常 对中、重度的肺动脉高压有更高的诊断价值，正常并不能排除肺动脉高压,实验室检查肺功能与动脉血气分析,主要征象：呼吸中期流速下降(MEF50可下降至50-61%预计值)一氧化碳弥散功能轻中度下降(40-80%预计值)肺总量和残气量往往正常 动脉血气分析提示氧分压正常或轻度下降，二氧化碳分压下降 诊断价值：肺功能与动脉血气分析有助于发现潜在的肺实质或气道疾病结缔组织病相关肺动脉高压的弥散功能下降尤为明显,实验室检查超声心动图,主要征象：三尖瓣与肺动脉瓣反流速度增加、右室射血到肺动脉加速时间缩短、右房室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张等,实验室检查-超声心动图1,最重要的无创性检查方法，诊断价值：估测肺动脉收缩压评估病情严重程度和预后：包括右房压、左右室大小、Tei指数以及有无心包积液等病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高,实验室检查-超声心动图2,局限性 ：估测的肺动脉收缩压往往比右心导管测量值高10 mm Hg以上，部分患者还可能被低估缺乏诊断肺高压的界值不能用于轻度、无症状肺高压的筛查但以三尖瓣反流速度2.5 m/s诊断PH的假阳性率达72%，2.8 m/s的假阳性率为29%,实验室检查肺通气灌注扫描,主要征象：肺灌注可以完全正常，或外周非节段分布的灌注缺损诊断价值：其诊断慢性血栓栓塞性肺高压的敏感性优于CT肺动脉造影 正常或轻度异常排除CTEPH的敏感性为90%100%，特异性为94%100%,实验室检查胸部CT（HRCT及CTPA),诊断价值：有无肺间质病变及其程度肺及胸腔有无占位病变肺动脉内有无占位病变血管壁有无增厚主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压HRCT是诊断肺静脉闭塞病的重要手段CTPA可使大多数CTEPH确诊，还可以筛查出有肺动脉内膜剥脱术,实验室检查心脏MRI,诊断价值：可以直接评价右室大小、形状和功能等，可测量每搏量、CO、肺动脉扩张能力及右室厚度等参数 随访期间评价血流动力学参数的重要无创手段 局限性 ：检查时间长,实验室检查-血液学检查、腹部超声、睡眠监测,常规进行血常规、血生化、甲状腺功能、自身免疫抗体检测、HIV抗体及肝炎相关检查等 腹部超声有助发现合并肝硬化和门脉高压 约有15%阻塞性睡眠呼吸障碍的患者合并PH，相应疑诊患者应进行睡眠监测,实验室检查-右心导管检查,确诊肺动脉高压的金标准指导确定科学治疗方案的手段评价肺动脉高压的病情严重程度 对病情稳定、WHO肺动脉高压功能分级级、没有明确禁忌症的患者均应积极开展标准的右心导管检查诊断肺动脉高压时，肺毛细血管楔压（PCWP）15 mmHg，推荐使用带有球囊的漂浮导管,mPAP25 mm Hg,实验室检查-右心导管检查,获得的参数心率、体循环血压和动脉血氧饱和度上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压右心房、右心室压力（注意需测量右室舒张末压而非右室平均压）和血氧饱和度肺动脉压力（PAP）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）PCWPCO、心指数（CI）全肺阻力、肺动脉阻力和体循环阻力疑诊门脉高压相关PAH患者需测量肝静脉压力梯度（5 mm Hg）提示门脉压力增高,实验室检查-右心导管检查,对肺动脉高压患者进行右心导管检查最常用的径路为右颈内静脉径路和前臂静脉径路；其他径路有锁骨下静脉、股静脉等对怀疑有左心疾病或部分先天性心脏病的患者，必要时可行左心导管明确诊断右心导管测PCWP困难，可通过测量左室舒张末压来间接反映左心房压力情况（需除外二尖瓣疾病）,实验室检查-急性肺血管扩张试验,必要性：肺血管痉挛可能参与了肺动脉高压的形成，急性血管扩张药物试验是筛选这些患者的有效手段试验结果阳性者，钙离子拮抗剂可显著改善预后患者首次心导管检查时，急性血管扩张试验非常重要,实验室检查-急性肺血管扩张试验2,试验材料与方法 右心导管检查获取了基线血流动力学资料之后，伊洛前列素（商品名万他维，德国先灵公司）：吸入伊洛前列素（万他维），剂量是20g，持续吸入药物10分钟腺苷（商品名艾朵，辽宁诺康医药有限公司）：静脉泵入腺苷，起始剂量为50gkg-1min-1，每2min递增25gkg-1min-1，直至达到最大剂量（200300gkg-1min-1）或最大耐受量。氧化亚氮（吸入）依前列醇（泵入）,实验室检查-急性肺血管扩张试验3,试验阳性标准（必须满足以下三项标准，才可诊断为试验结果阳性）患者平均肺动脉压力下降到40mmHg之内；平均肺动脉压力下降幅度超过10mmHg；CO不变或者增加阳性患者可口服钙离子拮抗剂治疗，多在治疗12个月的时候重复急性药物试验。初次试验阳性患者中仅54%能够从钙通道阻滞剂治疗长期获益，另约46%变为阴性,实验室检查-急性肺血管扩张试验4,终止急性肺血管扩张试验的指征：体循环收缩压下降超过30%或低于85 mm Hg心率增加超过40%或大于100次/分心率低于60次/分并出现体循环低血压发生不可耐受的不良反应肺动脉压下降达到目标值血管扩张剂已应用至最大剂量,实验室检查- 肺动脉造影1,诊断价值：怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据筛查出适合外科手术的患者及进行术前评价肺血管炎的确诊及明确肺血管受累程度肺动静脉瘘的诊断提示肺动脉内肿瘤的诊断先天性肺动脉发育异常的诊断注意：肺动脉造影并非肺动脉高压常规的检查项目。血液动力学不稳定的肺动脉高压患者进行肺动脉造影可能会导致右心功能衰竭加重，甚至猝死,家族史遗传学检查,诊断流程,肺高血压诊断流程2,对疑诊PH患者应首先考虑常见疾病如第二大类的左心疾病和第三大类的肺部疾病然后考虑第四大类的CTEPH最后再考虑第一大类的PAH和第五大类中的少见疾病,建议类别和证据水平分级,建议类别 类 已有充分证据证实和（或）一致认为是有益、有用和有效的或治疗 类 对操作或治疗的有用性/有效性的认识不一致和（或）观点有分歧 a 类 有关证据/观点倾向有用/有效 b 类 有关证据/观点不能充分肯定有用/有效 类 充分证据证实和（或）一致公认是无用/无效的，对某些病例甚至是有害的操作或治疗 证据水平 A 证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析 B 证据源于单中心随机临床试验或非随机研究 C 仅是专家共识和或小规模研究、回顾性研究、注册研究,关于肺高血压诊断的建议类：,（1）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度3.4 m/s，估测肺动脉收缩压50 mm Hg，无论是否合并其他提示PAH的征象，应高度怀疑PH可能（证据水平B）（2）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度2.8 m/s，估测肺动脉收缩压36 mm Hg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH（证据水平B）（3）对PAH患者均应行右心导管检查，以明确诊断及估计病情严重程度（证据水平C）,关于肺高血压诊断的建议类：,（4）对特发性、遗传性或减肥药相关性PAH应选择腺苷或伊洛前列素进行急性肺血管扩张试验，以判断是否能从大剂量CCBs中受益（证据水平C）（5）对所有PAH患者均应常规进行血生化、自身免疫抗体及甲状腺功能检查，以便进行准确临床分类（证据水平C）（6）对所有PAH患者应常规进行肺通气灌注扫描或CT肺动脉造影检查以排除CTEPH（证据水平C）（7）建议对所有PAH患者行腹部B超检查进行门脉高压筛查（证据水平C）（8）建议对PAH进行病情严重程度的评价，病情稳定的患者应每36个月随访一次，制定以目标为导向的治疗策略（证据水平C）,关于肺高血压诊断的建议a类：,（1）超声心动图检查提示三尖瓣反流速度2.8 m/s，估测肺动脉收缩压36 mm Hg，且合并其他提示PAH的征象，应考虑PH可能（证据水平C）（2）超声心动图检查