支气管哮喘的诊断与治疗

支气管哮喘的诊断与治疗,解放军总医院呼吸科胡 红,哮喘概念时代变迁,哮喘的概念最早由“医学之父”希波克拉底时代的希腊医生Homer等提出(16世纪):气喘、气促/劳力性呼吸困难。哮喘-气道收缩功能异常(法国医生Paul Varnier,18世纪)哮喘-气道高反应性(Henry Hyde Salter,19世纪)哮喘-变态反应疾病（Clenmens von Pirquet, 1909年）哮喘-气道炎症理论（Paul Ehrlich, Osler等，GINA,19世纪-20世纪）,G INA,lobal itiative for Sthma,(1993年, 由美国国家卫生院和WHO组织的17个国家的26位专家启动的全球哮喘防治的创议.最新GINA哮喘防治指南2005年),,GINA,哮喘疾病背景,有多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症;这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限;临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,多在夜间和/或凌晨发作、加剧.,正常人,哮喘患者,1. WHO Bronchial Asthma Fact Sheet 20002. GINA Guidelines 1998-2005,哮喘的流行病学,全世界范围内有1.5亿人患哮喘 全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增50 全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和HIV / AIDS导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出正确诊断和不适当的治疗,我国哮喘死亡率高,中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。10%.全球每250例死亡中即有1例死于哮喘。,“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004,邓丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬1770-1827,哮喘的发病机制,危险因素(导致哮喘发生),AHR,气流阻塞,危险因素 (加重因素),症状,气道炎症,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+ Allergen,Mediators ofInflammation,Damage toepitheliumStimulationof nervesSwellingMucussecretionContractionof airwaysmooth muscle,InhaledAllergen,AntigenPresenting andT-cells,ASTHMA,AirwaySurface,Global Initiative for Asthma,哮喘的病因与发病机制,1.气道炎症（炎症细胞及炎症介质)2.气道高反应性（气道收缩，粘液栓, 炎症等）3.神经作用机制（胆碱能神经亢进， 受体阻滞，NANC障碍）4.多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因 素和环境因素的双重影响。 5.激发因子（过敏原等）,Pathology of Severe Asthma,Open Lung Biopsy,Autopsy Specimen,-Camilo C. Roa, Jr., MD,A: Folded bronchial epithelia and mucosa, thickened airway wall, and epithelial cell aggregate in the airway lumen.B: Goblet cell hyperplasia and eosinophilic inflammation. The airway lumen is occupied with a mucus plug.,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,哮喘病理生理学,导致哮喘恶化的因素,变应原：螨，动物毛皮，蟑螂，花粉,食物，霉菌,职业性刺激空气污染、吸烟、二氧化硫呼吸道病毒感染体育锻炼和过渡通气气候变化食物、食品添加剂、药物（阿斯匹林，受体阻滞剂等）强烈情绪激动,急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)缓解期,2003年中国支气管哮喘防治指南分期,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。,缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,中国支气管哮喘防治指南分期,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年,中国哮喘诊断标准,支气管哮喘诊断流程图,典型肺功能 (FEV1) 曲线,1,Time (秒),2,3,4,5,FEV1,肺容量,正常人,哮喘患者（使用支气管扩张剂后）,哮喘患者（使用支气管扩张剂前）,Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements,哮喘严重程度分级,Global Initiative for Asthma 2005,目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,哮喘严重程度分级,哮喘现代治疗特点,长期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位根据病情采用阶梯治疗方案吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一,成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案,控制用药:每日吸入低剂量皮质激素(必可酮,普米克都保等),控制用药:每日吸入低-中剂量皮质激素+每日吸入长效2-受体激动剂 (舒利迭/信必可等),控制用药:每日吸入高剂量皮 质激素+ 每日吸入长效 2受体激动剂加 一或多种 以下:,一级:轻度间歇,二级:轻度持续,三级:中度持续,四级:重度持续,治疗结果: 哮喘得到控制,治疗结果: 获得最佳控制疗效,控制用药:不需要,-缓释茶碱-白三烯调节剂-口服长效2- 受体激动剂-口服激素-抗IgE,缓解症状用药: 短效 2-激动剂 prn, 3-4 次日. 一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗,使哮喘得以控制.,-GINA 2005,其他治疗选择:-缓释茶碱或-色甘酸钠或-白三烯调节剂(顺尔宁等),其他治疗选择:-中剂量皮质激素 +缓释茶碱或-中剂量皮质激素 +口服长效2- 受体激动剂或-吸入高剂量皮 质激素或-中剂量皮质激素 +白三烯调节剂,全球哮喘防治创议(GINA 2005年),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘的药物治疗,哮喘的本质-气道炎症-抗炎,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮受损，脱落,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,治疗策略：抗炎,加吸入长效 2激动剂,加缓释茶碱,如控制不好:,低剂量吸入激素,慢性持续哮喘病人长期治疗方案,成人慢性持续期哮喘患者长期治疗方案,简单示意图:,GINA推荐的每日控制用药,吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol),缓解症状用药(Reliever Medications):,短效吸入 2-激动剂：支气管扩张作用最强全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服 2-激动剂,哮喘抗炎药使用原则,分级或适级治疗哮喘控制不好升级治疗早期足量用药 长期用药阻断气道炎症的发展 控制症状、改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药在低中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,GINA 2005,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),吸入药物的药物动力学,Pedersen & OByrne, 1997,吸入性糖皮质激素（GCS）,布地奈德(Budesonide, BUD)：如普米克都保、普米克令舒。丙酸氟替卡松(Fluticasonide, FP)：如丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸倍氯米松(Beclomethasone dipropionate, BDP)：如必可酮气雾剂、必酮碟。联合用药(激素+ 长效2-受体激动剂）: 舒利迭=丙酸氟替卡松100g/250g + 沙美特罗50g/喷）：与单一吸入激素相比，舒利迭只需更少激素剂量，使更多患者更早达到哮喘完全控制。-Eric D.Bateman, 2004. 信必可（布地奈德160g + 福莫特罗4.5 g/喷）:3分钟快速起效、治疗炎症和支气管痉挛、更好减少哮喘急性发作。-Van der Woude HJ,Tattersfield AE,Scicchitano R.-1999-2004., 吸入装置类型 肺内沉积率 气雾剂 7 - 11% 碟剂 9 - 12% 都保 21 - 32% 雾化器 10%左右,吸入装置的影响,正确使用气雾剂的方法,摘下盖子，摇均起立，缓慢且平稳地呼气，直到不再有空气可以从肺内呼出把吸入器放进口中，含紧喷口，开始通过口部缓慢地深深地吸气下按药瓶一次，继续吸气屏气10秒钟缓慢且平稳地呼气漱口,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘治疗简单化,万托林 + 舒利迭或信必可,舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗）,信必可（布地奈德 +福莫特罗 ）,联合治疗药物(ICS+LABA),舒利迭/信必可-合二为一的优越性,把长效2-受体激动剂和激素放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效,Seretide Accuhaler 舒利迭TM,ICS(氟替卡松),LABA(沙美特罗),气道炎症,支气管痉挛,舒利迭,信必可都保吸入剂,ICS(布地奈德),LABA(福莫特罗),气道炎症,支气管痉挛,信必可,常用2-受体激动剂,短效:作用时间4-6小时 适用于急性哮喘发作1.沙丁胺醇(舒喘灵, 万托林, Sulbutamol) 气雾剂,口服制剂2.博利康尼(喘康速, Terbutalin) 气雾剂,口服制剂3.非诺特罗(备劳特, fenoterol),长效:作用时间12小时 适用于夜间哮喘发作1.沙美特罗(Salmaterol) 气雾剂,口服制剂2.福莫特罗(Formoterol， 快 速、长效) 气雾剂,口服制剂 3.美普清(丙卡特罗, Procaterol,中、长效) 口服制剂,气雾剂 4.全特宁,1.喘定（双羟丙茶碱）2.氨茶碱3.多索茶碱(安塞玛:松弛气道痉挛较茶碱 强10-15倍)4.舒弗美（茶碱控释片、葆乐辉）5.选择性磷酸二酯酶抑制剂.,黄嘌呤类药物,1.白三烯受体拮抗剂（顺尔宁等montelukast）2.5-脂氧化酶抑制剂(zileuton)3.血小板活化因子抑制剂（PAF抑制剂）,炎性介质阻滞剂,1.异丙托溴铵(Ipratropium bromide) 爱喘乐(Atrovent)：气雾剂及雾化吸入液 可必特(Combivent):异丙托溴铵+沙丁胺醇2.氧托溴铵(Oxitropium bromide)3.噻托溴铵(Tiotropium):长效新型吸入型,抗胆碱药物,抗组胺药,1.酮替芬(kitotifen)：用法：1mg 口服 2次/日2.氯雷他定（开瑞坦,雷宁,天晴正舒,clarityne）： 用法： 10mg 口服 1次/日3.西替利嗪(仙特明,Cetirizine):用法：10mg 口服 1次/日,重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，死亡率高达938，是临床医师面临的一个难题。相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma,重度哮喘发作,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘急性发作的分级,轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停）气 短 步行时 稍事活动 休息时体 位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话方式 成句 字段 单词 不能讲话精神状态 尚安静 稍烦燥 焦虑 嗜睡，意识模糊出 汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 30次分辅助肌活动 无 有 常有 胸腹矛盾运动喘 鸣 呼气末 中度响亮 响亮 无,轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停）脉率/分 120 心动徐缓奇 脉 无 1025 25mmg 若无，提示呼吸衰竭初用支扩剂后PEF% 70% 50-70% =数天 120次/分呼吸频率30次/分,呼气流速 FEV1或PEFR基础值30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧饱和=数天 60mmHg。 6)有指征时,进行机械通气治疗。 7)有呼吸道感染时,行抗生素治疗。,重度及危重哮喘急性持续发作的治疗,1、 氧疗,对低氧血症患者,应通过鼻导管、面罩等给氧。一般为中等浓度吸氧：35-50%。吸氧使PaO260mmHg，经皮血氧饱和度90%。无创通气鼻罩或口鼻面罩供氧。必要时建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管切开等呼吸机供氧。,2、纠正脱水：哮喘发作易脱水,血容量不足,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较,来源,进入水量(ml),正常人 哮喘病人,来源,排出水量(ml),正常人 哮喘病人,饮水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 粪 500 100内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300 汗液 500 1000,合计 2500 700 2500 2700,3、2 受体激动剂,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入（ 2 受体激动剂，胆碱能阻滞剂，普米克令舒：g4h-g6h） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入（ 可必特雾化液2.5ml+普米克令舒1mg+沐舒坦注射液15mg：每20分 钟吸入一个剂量，共1小时。）,4、糖皮质激素,作用机理： 1 多环节抗炎 2 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4 稳定溶酶体膜 5 抗过敏等使用原则： 1 早期 2 足量 3 静脉给药 4 短程制剂选择：全身使用糖皮质激素，甲强龙和琥珀酸氢考首选,激素使用的基本原则,紧急治疗3Ls原则：不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限)短期治疗 炎症加重时治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,使用糖皮质激素的注意事项,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,甲强龙治疗支气管哮喘的优点,达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证,哮喘急性发作；用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意时；口服激素依赖的哮喘患者；,5、 氨茶碱,负荷剂量：46mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项：1 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用；2 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响3 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害。,6、纠正酸碱平衡和电解质,纠正低钾,低钠纠正酸碱平衡,除pH7.2外,一般不给碳酸氢钠.,7、控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：1 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：1 静脉给药2 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,急诊室治疗急性哮喘,呼吸衰竭,入住 ICU,哮喘导致急性呼吸衰竭常见原因,1 治疗不及时 2 糖皮质激素用量不足 3 气道感染未控制 4 脱水和粘液痰栓阻塞气道 5 呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等) 6 未给予氧疗或吸氧浓度过高 7 并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等,急性呼吸衰竭,机械通气的目的 1 纠正缺氧和二氧化碳滁留 2 避免呼吸肌衰竭 3 减低耗氧量 4 清除气道分泌物 5 维持生命，为病因治疗赢得时间。,支气管哮喘机械通气的适应症,1、严重意识障碍、昏迷、大小便失禁； 2、心跳呼吸停止； 3、哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）； 4、PaO2 50 mmHg，pH 7.20,重症哮喘呼吸衰竭辅助呼吸方式,持续气道内正压通气（BiPAP):吸气压：1012 15 20 cmH2O(25cmH2O) 呼气压：0 3 5 cmH2O 呼吸频率:12/min左右,但 25/min,以保证有足够的呼出时间低潮气量：TV:7 ml/kg控制性低通气量辅助呼吸（Machanical controlled hypoventilation, MCHV): 低潮气量：TV 6-8ml/kg,慢呼吸频率：10-12/min,长呼气时间：I:E1:2, 吸气压力：25cmH2O 吸气时间：0.7-1.0 Sec,SIMV+PSV(15-20,30cmH2O)+PEEP(3-5cmH2O),机械通气的并发症,脱管喉损伤碱中毒消化道出血血压下降气道出血气管食管瘘气压伤肺部感染,哮喘患者行机械通气时的注意事项,潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/血流比例失调；当人机呼吸拮抗时，可用安定10mg静脉注射,也可以用肌肉松弛剂万可松mg静脉滴注；气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm；气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的雾化室吸入2激动剂，如可必特雾化液等；呼吸机吸气压不宜超过30cmH2O；作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。,重症哮喘发作的预后,重症哮喘的病死率为9%-38% 合并呼吸衰竭时 病死率为38 及时合理应用机械通气后致死率017%一组145例经机械通气治疗后 致病死率16.5% 1年后 10.1% 3年病死率 14.6% 6年病死率 22.6%,与重度哮喘发作预后有关的危险因素,年龄 吸烟史 缺乏定期门诊随访 缺乏家庭监护 未遵医嘱吸入激素等,1.24小时心率、血压、呼吸、脉搏、心电、经皮血氧