机械通气的序贯治疗祁绍艳

机械通气的序贯治疗,郑州大学第二附属医院 重症医学科 祁绍艳,呼吸机发展史,3,机械通气的治疗作用,减少做功，缓解呼吸肌疲劳,人工气道有助于痰液引流,增加通气量，促进CO2排出,机械通气,增加氧供,有创正压通气,有创正压通气应用指征,NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,有创机械通气并发症,气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等呼吸机相关性肺炎（VAP）人机对抗,有创机械通气撤离,引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条件；神志清楚，可主动配合；自主呼吸有所恢复，咳嗽、咳痰能力可；通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平；血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。,撤机的分类,简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加,Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.,不同类型的脱机率,Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.,撤机困难原因,39%的呼吸衰竭患者存在撤机困难。呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和气道阻力增加。营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖,撤机困难对策,增强呼吸泵功能减少呼吸肌负荷加强营养支持改善心功能,序贯机械通气治疗,序贯机械通气治疗,“序贯通气”产生的因素（1）,NIPPV在临床中用于治疗AECOPD用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者 NIPPV在临床应用的成功经验,“序贯通气”产生的因素（2）,AECOPD有创通气患者意外脱管近50%的意外脱管患者无须再插管个案意外脱管后呼吸功能恶化患者应用NIPPV取得成功,序贯机械通气,无创通气与有创通气的关系,无创、有创通气具有相同的正压通气原理,肺内压,正 0 负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,肺内压,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,正 0 负,无创、有创通气的区别,两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开）,无创相对于有创通气的优劣,无创通气不建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少患方易于接受上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理不能确保高度的和精确的 通气支持水平,患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时应用无创通气,无创通气对机械通气治疗的影响（1）,近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭在病情相对较轻的患者取得良好疗效,无创通气,有创通气,非机械通气,无创通气对机械通气治疗的影响（2）,将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（气道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机”“拔管不撤机”即为序贯通气,无创通气的应用使序贯通气的实施具有可能性,序贯通气实施的必要性（1）,有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题上机时间越长，副作用越大VAP发生率增高Artificial Airway Associated Pneumonia治疗过程反复，病死率增加过早撤机也有问题 撤机-拔管失败后再插管*HAP呈8倍病死率呈6-12倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT,序贯通气实施的必要性（2）,无创通气的撤离较少被关注及讨论长期应用无明显不利影响是自然的撤机过程,序贯通气实施的必要性（3）,在撤机问题上，我们在关注“拔管” 而不是在关注“撤机”序贯通气缩短“带管”时间有创人工气道相关并发症 序贯通气具有必要性,序贯治疗的时机,拔管时机？,国外对COPD行序贯通气的研究,序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间，Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气,Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.,序贯通气,抗感染效果可痰液引流问题纠正呼吸肌疲劳仍存在,拔管时机,以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序贯通气策略肺部感染控制窗：1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收2）同时伴有下列2项或以上指标：体温下降并低于38外周血白细胞计数低于10109/L痰量明显减少，痰色转白或变浅,拔管时机,PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发VAPX线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗,以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点,合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想”地去发现PIC窗细致的临床观察在“窗”出现的早期拔管拔管后立即使用无创通气规范的无创通气操作,病例分析一,病情介绍,入院体征,T:38.7 P121次/分 R 36次/分 BP 110/70mmHg SPO2:80神志清楚，急性病容，呼吸急促双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音腹隆起如孕8月，软，无宫缩四肢指凹性水肿,入院检查,入院检查,初步诊断,宫内孕，胎儿宫内窘迫先兆早产重症肺炎,治疗经过,无创正压通气药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针10.7-10.19），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，营养支持等。因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，10月7日17：00行剖宫产娩一活女婴，术后20：00血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：SIMV：VT 480ml，F：16次/分 PEEP 18cmH2O FiO2:100%，SPO2维持在80-90%。,入院检查,10月8日胸片,动脉血气分析：PH7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg,治疗经过,呼吸机参数： SIMV+PSVVT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,Psup15cmH2O,FIO210010月8日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术调整抗感染治疗方案（加强抗球菌）,10.10,10.17,11.5,治疗经过,抗生素调整 (泰能10.7-10.14；拜复乐10.8-10.14；万古霉素10.14-10.31；舒普深10.14-10.22；哌拉西林他唑巴坦10.22-10.31)据深部真菌感染危险因素评分标准加用抗真菌药物氟康唑（10.19-10.31）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Q12H，10.14-10.21 甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，Qd，10.22-10.31,治疗经过,10.11,10.17,治疗经过,10.21,10.24,治疗经过,10月28日胸片,治疗经过,呼吸机参数已调整为： SIMV+PSVVT 480ml, f 11次/分，PEEP 8cmH2O, Psup 12cmH2O, FIO2 50,治疗经过,脱机试验不成功,拔管时机的问题,拔？不拔?,拔管时机,以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序贯通气策略肺部感染控制窗：1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收2）同时伴有下列2项或以上指标：体温下降并低于38外周血白细胞计数低于10109/L痰量明显减少，痰色转白或变浅,治疗经过,10月28日动脉血气分析： PH7.407, PO2 80.2mmHg, PCO2 41.4mmHg血常规：WBC 10.08109/L, N 80.7, HB100g/L, PLAT 210109/LALB 33.9g/L, PA 198mg/LG试验 658体温正常嗽液减少，稀薄,拔管时机,PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔管，很有可能随插管时间延长并发VAPX线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明出窗,拔管时机,10.30日拔管患者撤离有创通气后即刻行NIPPV,给予患者持续的正压通