压疮知识的临床运用与拓展

压疮知识的临床运用与拓展 神经内科王星,讲解重点,正确掌握识别压疮及其分期失禁相关性皮炎（IAD）的相关知识压疮的清创方法与时机TIME伤口评估原则及压疮伤口照护,2007National Pressure Ulcer Definition压疮定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤影响因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿、移动能力、营养、感知等 Wound Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31,压疮分期判断标准（2007年NPUAP）,期期期期可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）,Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31,期(Stage )（临床应用水胶体辅料）,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,期(Stage) （临床应用泡沫辅料&溃疡贴辅料）,部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,期(Stage),全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,期(Stage),全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道（鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部比较表浅的部位，由于皮下组织比较薄，往往发现时已经是期）,可疑的深部组织损伤(SDTI)（Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,难以分期的损害(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,入院患者皮肤检查流程,头面部：面颌部颞耳区顶枕部 （口诀：一面颌二颞耳三顶枕）,躯干：胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部(口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰),臀部：髂前上棘股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二股骨三尾骶四坐骨）,下肢：从大腿到脚趾,上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指 （口诀：一臂二肘三腕四掌五指）,讲解重点,正确掌握识别压疮及其分期失禁相关性皮炎（IAD）的相关知识压疮的清创方法与时机TIME伤口评估原则及压疮伤口照护,失禁相关性皮炎（IAD）定义,失禁相关性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD) 指因大小便失去控制所引起的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感染鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹,Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the ElderlyJ. American Journal of Clinical Dermatology, 2010,11(3): 201-210. Joyce MB, Gray M et al. MASD Part 2: Incontinence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis: A consensus J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011,38(4):359-370.,IAD 常见部位,1.肛周 2.臀沟 左下臀 右下臀 左上臀 右上臀7. 生殖器（阴唇/阴囊） 8.下腹部/耻骨弓上9. 外阴部与大腿之间褶皱 左大腿内侧 右大腿内侧12. 左大腿后面 13. 右大腿后面,Nancy Chatham. How to manager incontinence-associated dermatitis. Wound Care Advisor, May/June 2012, Issue 1, Number 1,失禁相关性皮炎（IAD）分度,轻度中度重度伴有真菌感染,Dorothy D.Incontinence-Associated Dermatitis-Consensus Statements, Evidence-Based Guidelines for Prevention and Treatment, and Current Challenges. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(3):303-315.,皮肤干燥完整轻度发红边界不清触诊皮温稍高患者有烧灼感、刺痛或其它不适,轻度IAD,皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深）皮肤发亮、湿润有出血点皮肤缺损面积小有时可见小水泡有疼痛感,中度IAD,部分皮层缺失伴有出血大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出皮肤表现白色、黄色深红或紫色,重度IAD,真菌感染,IAD伴有真菌感染,任何阶段IAD都可能发生表现为红色（或白、黄、深红或紫色）区域边缘有斑点丘疹或一片红斑,失禁性皮肤炎预防与护理,ABCDE五大照护A（air)保持通风B（barrier)隔离防护C(cleansing)皮肤清洁D(diaper)纸尿裤选择E(education)教育,A（air）保持通风,失禁或腹泻病患，护理人员应主动经常检查病患尿布是否潮湿，一有排泄物应立即更换尿布。不可使用吹风机或烤灯，预防皮肤龟裂采自然通风方式，保持会阴及臀部皮肤干爽,B（barrier）隔离防护,目的为覆盖皮肤表层的脂质性保护膜，可降低摩擦、潮湿及尿液和粪便的接触。勿使用粉末物质（如玉米粉、滑石粉），因会与汗液、尿液及粪便混合，导致尿布吸收功能受阻。婴儿油虽能降低皮肤的PH值于正常范围内，但透明性差，若多次涂抹时需特别小心。,C（cleansing）皮肤清洁,使用不含香精的沐浴精，用温水以冲洗方式洗干净；再以无酒精的棉质毛巾以轻拍方式吸干水渍。可使用干洗乳，能同时清洁、滋润、保护失禁患者敏感脆弱肌肤。干洗乳特性： 1、含有PH5.5温和清洁成分，不需使用肥皂和水即可完成洁肤效果。 2、含有长效滋润因子，在清洁时同时滋润肌肤，不需另外使用乳液。 3、在肌肤表层形成保护膜，隔绝皮肤与尿片内湿气接触，避免肌肤在潮湿下与尿片表面摩擦造成伤害。,D（diaper）纸尿裤选择,纸尿裤虽有吸水性强、不外漏及不需清洗，但其不透气，会增加罹患失禁性皮肤炎的机率,E（education）教育,及早发现失禁性皮肤炎高危群病患，正确教会病患及照顾者如何预防及正确的照护方式，可减少罹患失禁性皮肤炎的机率,讲解重点,正确掌握识别压疮及其分期失禁相关性皮炎（IAD）的相关知识压疮的清创方法与时机TIME伤口评估原则及压疮伤口照护,清创的方法,定义：清创即清除受创伤或感染的伤口内无生命或受污染组织，直至周围健康组织暴露出来。 目的：除去异物、结痂及坏死组织，预防由无活性及受细菌感染组织致伤口或全身感染；探查坏死组织深度；清创后作出正确的评估。,：,常用的清创方法,外科清创术机械性清创 临床常用自溶性清创生物性清创化学性清创,外科清创术,通过手术充分清除坏死或失去生机的组织、血块异物等； 将污染伤口变为清洁伤口；将慢性创面变为急性创面；将病理性愈合变成生理学愈合；适用于存在大范围坏死及感染的伤口包括手术方式清创和保守的外科清创,：,外科清创术,优点：最快速。最有效的清创方法，可快速控制全身感染来源，缩短伤口愈合时间缺点：侵犯性操作，容易引起出血，会导致疼痛且易损伤健康组织注意事项：出血倾向、服用抗凝血药物、组织灌注不足、免疫功能低下、全身情况差的病人不宜应用,机械性清创,冲洗法（生理盐水冲洗伤口，禁用双氧水）湿纱浸泡法机械性洗刷连续性伤口清洗,机械性清创,自溶性清创,应用封闭或全封闭式辅料覆盖伤口，使伤口保持在一定的湿度和温度的环境，伤口渗出液中的白细胞及蛋白溶解酶将创面上无活性的坏死组织水化和溶解、破坏，从而达到清创的目的。适应症：慢性伤口、非感染坏死有腐肉的伤口，黏附的坏死组织较薄的、较小的伤口清创。,自溶性清创,不适用于大量坏死组织、感染的进展期、有深腔是伤口及严重免疫系统问题病人伤口的清创。可用辅料：水凝胶、水胶体、藻酸盐等。优点：选择性高，不会破坏正常组织；安全有效，容易实施；无痛。缺点：清创速度慢，须观察有无感染情况，有时会引发厌氧菌感染，可能会浸润周围皮肤。,生物性清创,蝇蛆放在伤口表面；吃掉伤口内的坏死组织；分泌生长因子优点：快速有效，可减少伤口细菌数量缺点：取材困难，费用高昂注意事项：伤口接近体腔、内脏器官或大血管及患者心理上无法接受时禁忌应用。蝇蛆：拼音:yng q释义：1.苍蝇的幼虫。亦谓因苍蝇污染而生蛆。,化学性清创,化学制剂或酶制剂溶解坏死组织优点：只溶解坏死组织而不破坏正常组织，不会造成伤口明星出血，一般无痛感。缺点：费用较昂贵，需医生处方，伤口有感染的趋势，会有炎症症状和不适感，易对组织产生刺激作用。,常见清创方法优缺点,伤口清创的影响因素,不同的清创方法各有其优缺点和适应症，选择合适的清创方法对促进伤口愈合具有重要的作用。造成伤口原因；坏死组织性质、范围及累及的组织、感染程度、疼痛程度；伤口渗出液的性质、量患者的全身情况；医院条件及可利用资源；如伤口辅料的种类患者的经济能力等。,讲解重点,正确掌握识别压疮及其分期失禁相关性皮炎（IAD）的相关知识压疮的清创方法与时机TIME伤口评估原则及压疮伤口照护,伤口愈合环境,Winter（1962）提出伤口愈合环境应维持在 温暖&湿润 Dr.Schultz等伤口照护专家于2002年提出临床伤口不愈的病理变化评估准则，以英文字母“TIME”来代表,伤口床准备,T（Tissue）: 评估伤口床组织是否存有坏死无活力组织I（Infection or Inflammation)： 评估伤口感染或发炎症状M(Moisture Imbalbnce)：评估伤口湿润环境E(Edge of Wound)：评估伤口边缘情况,伤口基部组织颜色区分法,使用三色概念来形容一个开放性伤口，可使伤口的评估与治疗更简易，三种颜色分别为红黄黑，形容伤口时可用单一颜色或是同时合并两种或者三种颜色。红色：伤口基部有健康血红色的肉芽组织呈现。应予以保护。黄色：伤口基部有黄色腐肉或渗液。应予以清创 。黑色：伤口基部有缺血性的黑色坏死组织或结痂。应予以清创。,红色伤口,肉芽组织&上皮组织,照护原则：提供保护及适当的愈合环境；保护适当的湿度避免脱水，使肉芽组织与表皮细胞能够生长。,黄色伤口,腐肉,照护原则：帮助伤口中的白血球完成清除细菌的工作，以便让伤口转成红色伤口。持续的清洁伤口，去除坏死组织，并移除多余的组织分泌物都可有效减低白血球工作负担。,黑色伤口（焦痂）,照护原则,坏死的组织不但会延缓伤口修复与愈合，而且会提供细菌生长的环境，进而造成伤口感染伤口清创是黑色伤口的护理原则，清创可减低伤口感染风险并促进伤口进行修复使用局部抗生素可使焦痂软化，减少细菌数量,若一个伤口同