NSCLC治疗老

晚期NSCLC的规范化治疗,山西省肿瘤医院呼吸二科宋霞(2014-07),NSCLC的一般情况,肺癌是发病率最高的肿瘤之一最新统计显示80%以上是非小细胞肺癌在非小细胞肺癌中，60-70%诊断时已是晚期晚期NSCLC的病程为4-6月目前只有化疗和靶向药物被证明是有效且能延长生存的药物,个体化治疗：甄别与分组选择与治疗, , ,NSCLC肿瘤患病群体,临床检查、诊断,不可切除者,可切除者,二次评价（外科）,新辅助治疗（内科）, , ,预后良好者,预后不良者,治疗方案选择,晚期NSCLC的整体治疗,晚期NSCLC的内科治疗一线治疗维持治疗二线/三线治疗晚期NSCLC的整体治疗策略药物多了-化疗,靶向,化疗/靶向手段多了-维持,三线,新药临床等选择多了,老年人定义,年龄未达成共识 社会学领取退休金的年龄 发达国家：6065岁 非洲国家：5055岁 UN：60+岁,老年人定义,医学界6570岁 70+岁(开始出现年龄相关事件) 老年肿瘤学定义： 开始影响制定肿瘤治疗策略的健康状况（when the health status of a patient population begins to interfere with the oncological decision making guidelines）,Extermann M. Eur J Cancer 2000;36:453471.,肺癌与年龄,肺癌可以说是老年病 发达国家初诊中位年龄68岁，40%年龄70岁老年患者参加临床研究少的原因 临床研究中65岁的占22%,70岁的占813% 家庭成员、医生担心化疗不良反应 临床研究的入组条件严格限制较年轻患者的临床研究结果不能应用于老年患者 器官功能老化以及合并症限制 药代动力学改变、药物相互作用、社会学及心理学等问题,Guilherme Jorge Costa, et al. Lung Cancer (2006) 53,171-176,晚期NSCLC一线化疗策略优选,依据病理组织学类型鳞癌非鳞癌PS评分PS：01PS：2顺铂VS卡铂化疗预测因子ERCC1RRM1其他：BRCA1， -tubulin ，TS, , , ,预期不良,预期不确定,预期最佳,目前我们更多的是参考临床因素,临床因素原发肿瘤位置N2的异质性年龄病理学类型生物因素EGFR基因状态EML4-ALK基因表达ERCC1等表达状态其他,个体化治疗的参考因素：,优化晚期NSCLC患者的治疗策略？,患者的一般状况，PS评分，器官状况其他：患者的意愿，费用等等延长生存获得更好的生活质量一线治疗维持治疗二线/三线治疗,分析战略战术,不同的晚期NSCLC类型对治疗的影响肿瘤本身VS个体药物,组织学类型非鳞癌鳞癌肿瘤不同的基因状态EGFR状态EGFR突变阳性EGFR突变阴性ERCC1,RRM1,BRCA1,KRAS等,2009年ASCO指南推荐的晚期NSCLC治疗药物,化疗药物顺铂卡铂长春瑞滨紫杉醇多西紫杉醇吉西他滨培美曲塞伊立替康,靶向药物EGFR-TKI：吉非替尼/厄洛替尼VEGF单抗：贝伐单抗EGFR单抗：西妥昔单抗,Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.,三代化疗药在晚期NSCLC一线治疗的应用,Kelly K, et al. J Clin Oncol. 2001; 19(13): 3210-18Schiller JH, et al. N Engl J Med. 2002; 346:92-98Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2002; 20(21): 4285-91Fossella F, et al. J Clin Oncol. 2003; 21(16): 3016-24,ECOG 1594：吉西他滨 /顺铂方案的TTP时间显著长于其他三代化疗方案,Schiller et al. N Engl J Med. 2002; 346:92-98.,ECOG1594,在仅有化疗药物的年代意义有限,因为患者能接受的化疗周期是有限的,Schiller et al. N EnglJ Med. 2002; 346:92-98.,临床试验证实：培美曲塞对非鳞癌患者的优效性,*非鳞癌包括：腺癌、大细胞癌和其他未确定类型的NSCLC,Scagliotti GV. et al., J Thorac Oncol 2010; 12(5): 1-7.Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,NSCLC治疗以组织学类型为基本依据,2011 V1 NSCLC NCCN Guideline; 2010 V1 NSCLC NCCN Guideline,进行NSCLC治疗应首先确定组织学类型,小结,吉西他滨 /顺铂优于其他三代化疗方案：TTPECOG 1594培美曲塞对非鳞癌患者的优效性：MSTJMEI、JMDB、JMEN组织学类型对化疗方案选择的重要性,目前影响晚期NSCLC治疗的预测因子,组织学类型EGFR突变EML4-ALK,0,4,8,12,16,20,24,Time from randomisation (months),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,IPASS研究,Iressa (EGFR M+),Iressa (EGFR M-),PC (EGFR M+),PC (EGFR M-),Probabilityof PFS,Mok et al, N Engl J Med 2009; 361(3): 947-57.,IPASS: 2010 OS by EGFR mutation status (ITT),EGFR Mutation +,00,Time from randomisation (months),Probability of survival,EGFR Mutation -,Time from randomisation (months),Probability of survival,Gefitinib (n=132)Carboplatin/paclitaxel (n=129)HR (95% CI) 1.00 (0.76, 1.33); p=0.990 No. events G 104 (79%) C / P 95 (74%) Median OS G 21.6 months C / P 21.9 months,Gefitinib (n=91)Carboplatin/paclitaxel (n=85)HR (95% CI) 1.18 (0.86, 1.63); p=0.309No. events G 82 (90%) C / P 74 (87%)Median OS G 11.2 months C / P 12.7 months,Treatment by subgroup interaction test p=0.480,Cox analysis with covariates; A hazard ratio 1 implies a lower risk of death on gefitinibNo formal adjustment made for multiple testing,与化疗相比，EGFR-TKI可改善EGFR突变患者的PFS，但不能延长OS,Meta分析：EGFR-TKI改善EGFR突变患者的PFS，但未能延长OS,Bria E. et al. Ann of Oncol. 2011; 22(10): 2277-85.,非选择人群（包括EGFR-wt）一线EGFR-TKI治疗疗效不佳,IPASS研究（EGFR-wt人群）TORCH研究INNOVATIONS研究,IPASS研究: PFS and OS in EGFR-wt patients,EGFR mutation negative,ITT populationCox analysis with covariates,HR (95% CI) = 2.85 (2.05, 3.98) P 80的总生存,Broodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.,JMEN：非鳞癌亚组，培美曲塞维持治疗延长患者生存期，显著降低死亡风险,Ciuleanu T, et al. Lancet 2009; 374: 1432-1440.,非鳞癌亚组中，培美曲塞显著降低30%的死亡风险(全组中，培美曲塞显著降低21%的死亡风险),PARAMOUNT：培美曲塞继续维持治疗可显著延长非鳞癌患者的生存，降低死亡风险,Paz-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,培美曲塞 (n=359)：中位16.9个月安慰剂 (n-180)：中位14.0个月,OS,时间 (月),HR=0.7895%CI=0.64-0.96P=0.0191,厄洛替尼维持治疗突变人群获益更多,Cappuzzo et al, Lancet Oncol 2010, 11(6):521-9,*所用EGFR突变检测不同于IPASS研究，敏感性存在差异,吉非替尼维持治疗PFS获益主要来自突变人群,Zhang L, et al. 2011 ASCO Abstract # LBA 7511.,维持治疗小结,合适的维持治疗将使患者获益延长PFS，推迟症状出现的时间延长生存一定程度上反应了治疗模式的合理性维持治疗应是有选择性的，而不是全部人群：肿瘤相关症状明显，PS评分好 维持治疗应选择合适的药物：毒副作用低，可耐受吉西他滨：根据患者PS评分选择维持培美曲塞 ：根据患者组织学类型选择维持EGFR-TKI：根据EGFR突变状态选择维持,老年及PS2的患者,就目前证据显示这部分患者生存在6-9月老年患者差异大，不同的状况，药物选用不同能耐受化疗者受益不差于年轻患者ECOG2患者对化疗的耐受差长春瑞滨、泰索帝单药对多数老年患者是一种选择泰索帝分次给比单次给更能耐受含卡铂方案双药化疗优于单药,晚期NSCLC治疗路线图,晚期NSCLC,鳞癌,EGFR突变阳性：EGFR-TKI或三代含铂化疗方案(培美曲塞/铂更优),