超声引导下的临床麻醉操作刘刚

滨州市中心医院（结防院）麻醉科 刘刚,超声引导下的临床麻醉操作,超声引导下中心静脉穿刺超声引导下动脉穿刺超声引导下神经阻滞,中心静脉穿刺的临床应用,1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血2监测中心静脉的压力3进行静脉营养治疗时使用4给予血管活性药物和强心药物5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人通过中心静脉进行化疗,传统解剖定位,传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。,超声引导中心静脉穿刺的优势,解剖标志不清，难以定位，如小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。解剖变异休克病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背，无法平卧降低并发症的发生率,颈内静脉的位置变异相当常见Variable location of Internal Jugular Vein,如颈内静脉不在颈总动脉外侧, 那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向, 成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。,左侧颈内静脉 右侧颈内静脉,传统方法下的静脉导管置入可能发生的并发症,气胸血肿血胸乳糜胸气体栓塞,臂丛神经损伤急性脑缺血导管错位导管打结心律失常,右侧气胸,超声下如何区分动静脉,乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作,引导插管的钢丝,针即将突入颈内静脉,超声实时引导的方法,消毒铺巾探头置入无菌套声学耦合显示血管和穿刺针显示针尖压迫血管前壁造成的切迹 确认针尖进入血管确认导引钢丝进入血管确认导管进入血管,显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹,操作注意事项,穿刺时需保持头低位20，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢地边吸边退, 直至回抽到血液。,动脉穿刺临床应用,1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。3.需反复动脉采血者。4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。,超声引导下桡动脉穿刺,超声引导下的动脉置管,神经阻滞的定位方法,解剖定位异感定位 神经刺激器定位 超声和放射学定位,解剖定位,神经解剖变异神经分布不规则解剖标志不明确或不易辨认临床操作难度较大,异感定位,是否需要寻找异感尚有争议找到“异感”，麻醉效果并非一定完善神经分布变异，可无法引出异感寻找异感可能损伤神经、血管,神经刺激器用于神经阻滞,优 点 阻滞成功率高适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年、肥胖及不合作用镇静药)适度镇静可减少病人的不适感减少神经损伤,局 限 性周围神经病变 装有心脏起搏器者 费用 肌群收缩致患者不适和疼痛仍有阻滞不全,超声和放射学定位,优 点 神经神经直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果,局 限 性一定的设备和技术培训高度操作者依赖设备价格昂贵需要全面的解剖学知识有伪差,超声引导技术原理-频率,高频超声 高清晰度(分辨率), 低穿透力低频超声 低清晰度、高穿透力位置较浅神经 肌间沟、锁骨上、腋路臂丛: 1013 MHz位置较深神经 锁骨下、腘、腰丛: 57 MHz,不同组织超声成像特点,平面内和平面外,探头的准备： 无菌、保证探头与皮肤间无气体存在,超声下肌间沟臂丛阻滞,颈动脉三角,肌间沟,锁骨,臂丛上干,臂丛中干,臂丛下干,胸锁乳突肌,前斜角肌,短轴平面内技术,典型的臂丛三干超声图,超声下肌间沟臂丛阻滞,臂丛 穿刺针,1、肌间沟中轴斜面2、锁骨上冠状斜面3、锁骨下矢状面4、腋部横断面5、肱骨中部横断面,超声探头的位置,Perlas A, et al. Anesthesiology,2003;99:429.,展望,在过去的20年，可视化技术的成功应用