级泌尿六版

,Chapter 12 Disease of the urinary system,Cui Wen （崔文）M.D., Ph.D., Prof.Department of Pathology,Jining Medical University 201411.24,introduction to myselfPosition: Professor (II) of Pathology, Doctors Degree. President, School of Forensic Medicine and laboratory Medicine Director, Key Dep. Of Pathology, S.D. Director, Dep. Of Pathology，Affiliated First Hospital. Advisor, Pathological Masters Degree.,Education:Graduated from Taishan Medical College in 1982.Got Masters Degree in Health Science Center of PeKing University in 1993. Got Doctors Degree in Huazhong University of Science and technology in 2004,Oxford,Abroad: Visiting scholar:Chinese University of Hong Kong,in 1996.Yangming Univesity, Taiwan in 2005 Open University, The United Kingdom in 2006Membership: Director of Anticaner Council ,S.D.Vice-director of professional Council of Tumor Path. S.D.,Section 1 Introduction,A. Anatomy of kidney Cut surface of kidney Cortex Medullary Renal papilla Calyx Renal pelvis,毛细血管丛 肾小球 Glomerular Capillaries, capillary tuft肾 肾单位 肾小囊Capsular Space, 少量间质 肾小管 Bowmans capsule,B. Histology of kidney,Nephrons,glomerulus,tubulus,1、肾小球滤过膜 Glomerular filtration barrier（肾小球毛细血管壁）内皮细胞（胞浆薄，布满70-100nm小孔）endothelial cell基底膜（内疏松层致密层外疏松层）basement membrane (B. M)脏层上皮细胞（足突细胞，形成滤过隙 2030nm，有滤过隙膜）Visceral epithelial cell (podocyte), foot-process have plenty negative ion substances (heparan etc),C. Ultrastructure of glomerulus,2、肾小球系膜 Glomerular mesangium structure 系膜细胞 mesangial cell ： 收缩功能调节肾小球的容量 吞噬功能 产生血管活性物质 细胞因子（IL-1，6，TNF） 产生基质 系膜基质 mesangial cell ： 胶原纤维对清除肾小球滤过的物质以及与肾小球炎症和损伤时增生和修复都有重要关系,泌尿系统疾病的分类：,肾脏疾病尿路疾病按主要累及部位肾脏疾病：肾小球疾病、肾小管疾病、 肾间质疾病、血管疾病,1、炎症：变态反应性类肾小球肾炎Glomerulonephritis 泌尿道感染肾TB、肾盂肾炎Pyelonephritis 、 膀胱炎等2、代谢性疾病：糖尿病性肾硬化3、血管疾病：高血压性肾硬化4、中毒性疾病：汞中毒等急性肾小管坏死5、尿路阻塞：泌尿道结石、肾盂积水6、先天性畸形：多囊肾、马蹄肾7、遗传性疾病：遗传性肾炎8、肿瘤：肾肿瘤、膀胱乳头状瘤、移行细胞癌等,概述： 1、概念：肾小球肾炎是以肾小球损伤和改变为主的 一组疾病（变态反应性炎），简称为肾炎。 肾小管和肾间质也有炎 症改变，是引起肾功能衰竭的最常见原因 2、临床：血尿、蛋白尿、水肿、高血压及尿量改变等。 早期不明显、易忽略 晚期肾功能不全（肾衰）,第一节 肾小球疾病（glomerular diseases) &肾小球肾炎（glomerulonephritis, GN）,3、分类：原发性肾小球肾炎（主要学习类型） 原发性，肾为唯一或主要受累器官 继发性肾小球肾炎 继发于其他疾病，肾脏病变是系统性疾 病的组成部分 遗传性肾炎 遗传性家族性疾病（如Alport综合征）一般所指肾小球肾炎若不加说明常指原发性肾小球肾炎。肾小球病（glomerulopathy)：肾小球病变中炎细胞渗出等改变不明显。,（一）引起肾小球肾炎的抗原：内源性、外源性 1、内源性抗原 Endogenous antigen 肾小球本身的成份： A、肾小球基底膜成分 层连蛋白（Laminin） Good-pasture Ag （ IV型胶原羧基端球 状部的一种多肽） B、上皮细胞足突Ag （上皮细胞Heymann抗原） C、内皮细胞膜Ag D、系膜细胞膜Ag 非肾小球抗原： 核Ag、DNA、Ig、IC、TAg、甲状腺球蛋白Ag,一、病因和发病机理：免疫因素引起,2、外源性抗原 Endogenous antigen感染产物：细菌如链球菌、葡萄球菌 病毒乙型肝炎V、麻疹病毒、EBV 霉菌白色念珠菌 寄生虫疟疾、丝虫药物：青霉胺、金、汞制剂异种血清、类毒素抗原物质的不同引起的抗体反应和形成免疫合物的方式和部位不同与肾小球肾炎发病、类型有密切关系。,（二）肾小球肾炎的免疫发病机制： 免疫复合物形成引起肾炎基本有两种方式：1.血液循环免疫复合物沉积(Circulating immune complex)：Ag-Ab复合物沉积肾脏。90%。2.肾小球原位免疫复合物形成 ( In site immune complex )：Ab-肾小球内抗原结合。10%。,1.循环免疫复合物性肾炎(Circulating immune complex) 外原性（感染产物，异种 药物） 内原性（DNA、甲状腺球蛋白 等） 机体产生Ab Ab+Ag 形成Ab-Ag复合物 在肾小球内沉积肾小球肾炎（型变态反应）EM：肾小球内电子致密物沉积（Cap表面）免疫荧光：免疫复合物在肾小球内呈不连续颗粒状荧光,非肾小球Ag,循环中,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,免疫复合物沉积部位：系膜区内皮细胞下上皮细胞下,2.原位免疫复合性肾炎： ( In site immune complex ） Ab+肾小球内固有不溶性肾小球Ag Ab+植入肾小球内非肾小球Ag （内源性、外源性） 球内原位直接反应 肾小球内原位结合形成IC 肾小球损伤,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,抗肾小球基膜抗体引起的肾炎：基底膜本身成分为Ag机体产生抗自身基底膜AbAb直接+肾小球基底膜形成IC肾炎称抗肾小球BM性肾炎，少见，占15%。免疫荧光：可见IC沿肾小球毛细血管BM沉积呈连续线形荧光,与该类型肾炎发病有关的抗原：GBM-IV胶原3链羧基端非胶原区（NC1）,Heymann肾炎：肾脏病变由抗体与脏层上皮细胞基底侧小凹细胞膜的抗原复合物反应引起。,(3).抗体与植入抗原的反应（antibodies against planted antigens）免疫荧光：散在颗粒状荧光3.细胞免疫性肾小球肾炎：致敏T淋巴细胞的损伤作用。另外，抗肾小球细胞抗体损伤作用（型变态反应）：如：抗细膜细胞抗原的抗体系膜溶解 抗内皮细胞抗原的抗体内皮细胞受损4.肾小球损伤的介质：补体系统、凝血系统、炎症介质、 各种炎细胞（中性白细胞、巨噬细胞等） 炎症反应损伤作用：略,肾穿获得肾脏组织进行光镜（HE）、PAS、PASM、Masson三色染色免疫荧光检测：IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q投射电镜检测：超微改变、免疫复合物沉积部位PAS基底膜、系膜区红色 PASM基底膜黑色（更清晰） Masson免疫复合物红色,二、基本病理变化,1、肾小球细胞增多（hypercellularity) （1）肾小球系膜细胞、内皮细胞 （2）嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润 （3）尿囊壁层上皮增生新月体形成2、基底膜增厚 内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质沉积所致 系膜基质增多,3、炎性渗出和坏死 各种炎细胞和纤维素渗出，血管壁纤维素样坏死， 可伴有血栓形成。4、玻璃样变和硬化 镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质沉积毛细血 管袢硬化最终结局改变5、肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞变性、管腔内可见各种管型。 间质充血、水肿、炎细胞浸润，纤维化。,沉积的血浆蛋白增厚的基底膜增多的系膜基质,1、根据病变肾小球在全肾所占范围： 局灶性（focal）： 弥漫性（diffuse）： （50以上肾小球受累）2、就一个病变肾小球来说，根据病变在此肾小球中 所占范围： 球性（glotal）： 节段性（segmental）： （不超过肾小球切面的50）,肾小球肾炎的病理诊断应反映病变状况,肾小球肾炎临床症状：尿量改变：多尿（2500ml/24h）-oliguria 少尿（150mg/d）proteinuria 大量蛋白尿（3.5g/d） 管型尿cast水肿高血压肾功能障碍等,三、临床表现,1.急性肾炎综合症（acute nephritc syndrome）起病急、明显血尿、轻至中度蛋白尿、少尿，常伴有水肿、高血压。-急性弥漫性肾小球肾炎2.急进性肾炎综合征（rapidly progressive -）起病急、进展快。突然或逐渐出现水肿、血尿、蛋白尿改变后，迅速少尿或无尿，氮质血症，快速肾衰。 -急进性肾小球肾炎,3.肾病综合征（nephritic syndrome）：“三高一低” 大量蛋白尿(heavy proteinuria) 明显水肿(severe edema) 低蛋白血症(hyopalbuminemia) 高脂血症(hyperlipidemia),4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria) 起病慢或急骤，复发性或持续性血尿肉眼或镜下血尿，可有轻度蛋白尿。-IgA肾病。5.慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome） 起病缓慢，多尿、夜尿、低比重尿，高血压、贫血，逐渐慢性肾衰。 -各型肾炎终末阶段。,原发性肾小球肾炎病理类型：急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性） 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎（毛细血管外增生性） 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎（慢性硬化性）,四、肾小球肾炎的病理类型,肾小球轻微病变局灶性/节段性肾小球硬化局灶性/节段性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性） 膜性增生性肾小球肾炎 （系膜毛细胞性肾小球肾炎）I及型。 致密沉积物性肾小球肾炎 （致密沉积物病；膜性增生性肾小球肾炎型） 新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性） 硬化性肾小球肾炎（慢性） 未分类肾小球肾炎,1982年WHO对原发性肾小球肾炎的分类：,同义词：毛细血管内增生性肾小球肾炎 内皮系膜增生性肾小球肾炎 感染后肾小球肾炎 急性肾炎（临床分类）一）概述： 1、概念：病变以弥漫性双肾大部分肾小球毛细血管 系膜细胞和内皮细胞增生为主的变态反应性炎。,（一）、急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （ acute diffuse proliferative glomerulonephritis）,2、病变特点：弥漫性双肾几乎全部肾小球内系膜细胞 和内皮细胞增生肾球内细胞数 压迫Cap.丛肾小球缺血；而尿囊壁层 上皮无明显增生 3、年龄：多见儿童，成人少见，严重 4、临床表现：急性肾炎综合征,二）病因及发病机制1、病因：常发于A组乙型溶血性链菌（12、4和1型） 感染后1-4周内，故又称链球菌感染后肾炎其它细菌：葡萄球菌、肺炎球菌、Virus、寄生虫等2、发病机理：多属循环免疫复合物沉积性肾炎。 EM：沉积物在BM表面，上皮细胞下呈驼峰状或 小丘状。 免疫荧光：肾小球Cap壁呈颗粒状荧光（主要IgG.C3）,三）病理变化：总特点：弥漫性双肾大部分肾小球内系膜细胞和内皮细胞 增生肾小球内细胞数肾小球体积增大 肾体积肾缺血滤过率1、镜下：肾小球改变： 早期： A、渗出：肾小球Cap丛充血，少量中性WBC浸润 B、增生：内皮细胞和系膜细胞肿胀、增生 Cap通透性蛋白、RBC、WBC渗出尿异常 轻者可痊愈，严重者继续发展,病变发展：A、增生性改变：严重、明显。 系膜细胞和内皮细胞增生压迫或阻塞Cap腔肾小球 呈缺血状态；一般壁层上皮细胞无明显增生。B、渗出性改变： Cap通透性肾小球和尿囊内有中性WBC（为主）， 少数嗜酸性WBC、单核C、RBC浆液及f素。C、变质性改变： Cap内血栓形成 纤维素样坏死破裂出血明显血尿。 渗出为主时急性渗出性肾小球肾炎 Cap丛坏死为主急性坏死性肾小球肾炎 Cap坏死伴大量出血时急性出血性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,肾小管改变： 变性：肾小管上皮细胞胀肿、玻璃样变性、脂变 管型： A、透明管型（又称蛋白管型） B、细胞管型：RBC管型、WBC管型、上皮细胞管型 颗粒状管型管型尿肾间质：充血，水肿，少量淋巴细胞和中性WBC浸润,EM： 肾小球系膜C、内皮C增生肿胀 突出特征：基底膜和脏层上皮细胞间有大量致密物 沉积，在BM表面呈驼峰状或小丘状。 免疫荧光： 沿GBM和系膜区有散在Ig和