糖足讲演

糖尿病足的临床诊断与治疗,什么是糖尿病足？,WHO的定义,与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,感染,血管病变,神经病变,糖尿病足病变的分类和分级,Wagner分级法,0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现,糖尿病足病变的分类和分级,糖尿病足病变的分类和分级,湿性坏疽 占糖尿病肢端坏疽的78.0%。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。坏疽轻重不一，浅表溃疡或严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。,糖尿病足病变的分类和分级,干性坏疽 占坏疽病人的6.8%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，使血管腔狭窄;或动脉血栓形成，使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断, 但静脉血流仍然畅通, 造成局部组织液减少，导致血流中断的远端肢体，发生不同程度的干性坏疽, 其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。,混合性坏疽 较干性坏疽稍多见。占坏疽病人的15.2%常见于糖尿病2型患者。肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽, 而另一部分合并感染化脓,糖尿病足病变的分类和分级,一级 肢端皮肤有开放性病灶。水泡，血泡，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其它皮肤损伤所引起的浅表溃疡, 但病灶尚未波及深部组织,二级 感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底，足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏,三级 肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾(指)干性坏疽，但骨质破坏尚不明显,四级 严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科氏关节，部分趾(指)或部分手足发生湿性或干性严重坏疽,五级 足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取外科高位截肢手术,问题,高危足（0级）是糖尿病足吗？我们的回答：是！我们的呼吁： 从级开始干预，预防胜于治疗！,Prevention started from stage 0, Prevention better than treatment!,如何防治高危足？,高危足与糖尿病血管病变,周围大血管病变: 好发于胫动脉、腓动脉及其分支，通常累及双侧多部位、多节段。主要病理改变为动脉粥样硬化 、动脉壁中层钙化及内膜纤维增生，最终导致血管腔狭窄，肢端缺血缺氧。,高危足与糖尿病血管病变,感觉神经病变 温度觉、痛觉 运动神经病变 肌肉痿缩足趾变形 足弓平衡失调脱臼、骨折 Charcot关节 自主神经病变 皮肤抵抗力下降易感染 汗少：皮肤皲裂、干燥 Arterio-Venous shunt,高危足与糖尿病神经病变,高危足与糖尿病神经病变,减少饱和脂肪酸(总热量的7%)和胆固醇(200mg/dl)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)减轻体重增强体力活动,治疗式生活方式改变 ( TLC ),内科综合治疗,严格控制血糖,血压药物调脂戒烟改善周围循环药物的应用654-2、 前列腺素E1(凯时)、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰、德纳等。活血化瘀中药,改善神经功能、营养神经药物 弥可保、腺苷钴胺、奥力保,改善周围循环药物的合理应用,内科药物治疗,抗凝疗法纤维蛋白溶解疗法（溶栓）降纤疗法抗血小板聚集疗法扩张血管疗法脂质调节与降脂疗法,阿斯匹林(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素A2的形成。 通常剂量是40-100mg，日一次口服。,内科药物治疗,潘生丁 通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内cAMP水平来抑制血小板的聚积功能。 常与阿斯匹林合用，剂量2550mg，每日三次,内科药物治疗,抵克利得(Ticlopidine) 主要作用机理是抑制血小板ADP受体，促进cAMP生成，减少TXA2合成，抑制ADP、胶原及肾上腺素诱导的血小板聚积。 常用剂量250mg，每日12次口服。,内科药物治疗,内科药物治疗,己酮可可碱(Pentoxifylline) 是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。 每次口服200400mg，一日2次，68周为一疗程。,5-HT受体拮抗剂安步乐克 可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等. 对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。 每次口服100mg，一日2次，68周为一疗程。,内科药物治疗,培达 可抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶的活性，使血管平滑肌内cAMP浓度上升，具有抗血小板聚集及血管扩张的作用. 成人50-100 mg次，每日2次,内科药物治疗,凯时 由日本著名医药学家水岛裕教授发明并无偿转让给中国生产技术专利的一种具有国际领先地位的脂微球靶向制剂。是将前列地尔溶解于大豆油中，在高压均质机中，将其封入直径仅0.2微米的脂微球中。,内科药物治疗,凯时药理作用： （1）靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止 窃血；（2）抑制血小板凝集，防止血栓形成；（3）抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤；（4）保护细胞膜，稳定溶酶体膜；（5）促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管， 改善微循环；（6）抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%动脉壁胆固醇的含量。,内科药物治疗,凯时剂型特点：（1）靶向性：脂微球以其特有的特性易于聚集于病变部位。（2）持续性：在脂微球的屏障保护作用下，前列地尔在肺部的灭活明显降低。（3）高效性：仅需传统剂型十分之一的给药量，疗效更佳。（4）低副作用：在脂微球的屏障保护下，明显减少了血管的刺激和炎性反应。（5）使用简便：直接静脉注射，可在门诊治疗。,内科药物治疗,凯时 治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症）等引起的肢体溃疡。 微小血管循环障碍 。 成人一日一次，10-20ug+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）静注，或直接入小壶.,内科药物治疗,川芎嗪注射液血栓通注射液血塞通注射液脉络宁注射液葛根素注射液银杏达莫注射液.,内科药物治疗,糖尿病足创面治疗中的整体思考,创面治疗的整体思考 - 全身性评估,全身性评估患者,全身性评估的目的,全身性评估患者,治疗原发病,确定局部处理的时机和方法,全身性评估的内容,年龄原发性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况,创面局部评估的目的,选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗,Wound-bed 准备,愈合延迟感染“不确定”因素,预期能顺利愈合,全身性评估患者,治疗原发病,创面局部评估,确定患者的关注,“普通”创面,“复杂”创面,创面的类型以及其所处的阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位,局部性评估的内容,局部治疗的整体认识,糖尿病足坏疽是全身糖代谢、脂质代谢紊乱及致病菌感染在局部的表现，局部坏疽的转归受全身情况的影响。,改善全身情况的前提下治疗局部 不要过于强调局部处理技巧,全身情况,局部情况,糖尿病足创面处理,愈合过程,伤口收缩与止血清除坏死组织,炎症期,修复期,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型,1. 创面深在、感染多见2. 动脉硬化多见、管壁增厚明显3. 肉芽组织脆弱、生机低下4. 瘢痕组织较薄、时有骨化发生5. 反复发作，长期不愈,糖尿病足慢性溃疡创面的特点,不同的时期,伤口的不同时期，其所表现出来的特点也不一样，进而对局部处理和敷料的选择也不相同,炎症期,修复期,成熟期,糖尿病足与感染,糖尿病足感染分级,糖尿病足感染抗生素的选择,糖尿病足诊疗常规,空军总