新生儿总论

新生儿总论,临淄区人民医院儿科 崔 玉,目的要求,1、掌握下列定义：围产期、早产儿、过期产儿、大于胎龄儿、小于胎龄儿、低出生体重儿、巨大儿、高危儿。2、掌握正常足月儿的特点和护理。,概 述正常足月儿和早产儿的特点与护理,概 述正常足月儿和早产儿的特点与护理,概 述,定 义新生儿分类,新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科,新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿,自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克) 至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克) 至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天,目前有4种定义,与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义,围生期,定 义新生儿分类,新生儿分类,根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant),胎龄（gestationalage，GA） 从最后1次正常 月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示,根据胎龄分类,足月儿 ( full term infant ) 37周GA42周( 259293天)早产儿 (preterm infant) GA37周(4000g,低出生体重 ( low birth weight，LBW ) BW 2500g，大多是早产儿 也有足月或过期小于胎龄儿,BW1500g 称极低出生体重 (very low birth weight，VLBW),BW1000g称超低出生体重(extremely low birth weight，ELBW),其 中,巨大儿,正常体重儿,极低出生体重儿,超低出生体重儿,根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类,小于胎龄儿 第10个百分位 （ small for gestational age , SGA）,适于胎龄儿 第1090个百分位 （appropriate for gestational age, AGA）,大于胎龄儿 90个百分位 （ large for gestational age， LGA）,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等,高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,常见于以下情况,分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内感染和先天畸形等,母孕史 母年龄过大或过小 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痼、子痼、 羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等,新生儿病房分级,级新生儿病房-普通婴儿室级新生儿病房-普通新生儿病房级新生儿病房-新生儿重症监护室(NICU),概 述正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿(normalterm infant),胎龄37周和42周出生体重2500克和4000克无畸形或疾病活产婴儿,早产儿 又称未成熟儿(preterm infant；premature infant),我国早产儿发生率约510；死亡率约12.720.8；1000克死亡率及伤残率更高,足月儿与早产儿外观特点,肌张力差,足月儿,早产儿,外 表,四肢屈曲状,皮 肤,耳 壳,乳 腺,早产儿,睾丸未降、阴囊少皱摺,外生殖器（男）,外生殖器（女）,早产儿,跖纹少,跖 纹,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,呼吸系统,足月儿,肺内液 3035ml/kg (分娩前 ),产道挤压,1/3 1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收,肺液吸收延迟 湿肺,肺液从肺中清除,湿肺：亦称新生儿暂时性呼吸增快，多见于足月儿，为自限性疾病 。表现为生后数小时内出现呼吸增快（60次/分），但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀和呻吟等。听诊呼吸音减低，可有湿罗音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。对症治疗即可。一般2-3天症状缓解消失。,含气少，含血多,肺储备功能不足 肺内气道和肺泡为成人10% 肺泡表面面积为成人3% 肺血管丰富,胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降腹式呼吸,呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运 动差呼吸困难,呼吸频率 正常 40次/分 过速 60次/分， 过慢 30次/分,表面活性物质（Surfactant） 缺乏易患肺透明膜病,早产儿,肺泡表面活性物质是由型肺泡上皮产生，28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，作用为减少肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷有利于肺泡内保存气体。,肺透明膜病：亦称新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。出生时多正常，生后2-6小时（严重者生后即刻）出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促（60次/分）、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时呼吸表浅，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。如12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。查体可见胸廓扁平，听诊呼吸音减低，可闻及细湿罗音。,呼吸中枢发育不成熟，对CO2反应性差；红细胞内缺少碳酸酐酶CO2 刺激呼吸中枢,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形毛细 血管与肺泡间距离大气体交换率,由于肺发育不成熟，易感高压力、高容量、高浓度氧损伤而致慢性肺疾病（CLD）。,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,循环系统,出生后血液循环动力学发生重大变化,胎盘-脐血循环终止 ,肺循环阻力、右心压力 ,肺血流 回流至左心血量 体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭,胎儿血液循环,生后血液循环,持续胎儿循环（又称 持续肺动脉高压）,严重肺炎、酸中毒、低氧血症肺血管压力 体循环,卵圆孔、动脉导管重新开放 右向左分流 ,严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 紫绀不能减轻,正常循环,心率 波动范围大 90160次/分,160次过速,早产儿 偏快，可有动脉导管开放,血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低,心博出量比成人大2 3倍,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,消化系统,足月儿,出生时吞咽功能已经完善 消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环,引起中毒症状,易溢乳、呕吐 食管下部括约肌松弛 胃呈水平位 幽门括约肌较发达,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜过早喂 淀粉类食物,幽门,肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活 力不足 生理性黄疸,对多种药物处理能力( 葡萄糖醛酸化) 低下 发生药物中毒,胎 便 生后24h排，23天排完， 延迟应排除消化道畸形,早产儿吸吮力差,吞咽反射弱,胃容量小,常出现哺乳困难或乳汁吸入引起吸入性肺炎 消化酶含量接近足月儿,但胆酸分泌少,脂肪的消化吸收较差.缺氧或喂养不当坏死性小肠结肠炎 肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血 蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 生理性黄疸重、易患胆红素脑病,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,泌尿系统,肾结构发育已完成功能不成熟，浓缩功能差生后24h内排尿，少数在内48小时内排尿,一周内每日20次,足月儿,肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下 低钠血症葡萄糖阈值低糖尿碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力 晚期代谢性酸中毒（表现面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒）。,早产儿,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,血液系统,血红蛋白（Hb） 出生时 170 gL(140200gL)，生后 24h最高，第一周末恢复至出生时水平 胎儿Hb占7080血容量 足月儿85l00mlkg，早产儿85l10mlkg,与脐带结扎时间有关; 早产儿血容量迅速增加， “生理性贫血”出现早，且与胎龄相关,白细胞数 生后第1天1520 109L，中性粒细胞为主， 46天后淋巴细胞占优势凝血因子 、X活性较低,初生3天内为0.040.06，47天至0.0050.015, 46周至0.020.08,网织红细胞数,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,神经系统,胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端相对长，第3、4腰椎下缘,腰穿在第4、5腰椎间隙,觅食反射(rooting reflex)吸吮反射（sucking reflex）握持反射(grasp reflex)拥抱反射(Moro reflex) 早产儿上述反射常引不出正常情况下上述反射生后数月自然消失,如数月后仍不消失,常提示有神经系统疾病.,临床常用的原始反射,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,体 温,体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,棕色脂肪分布,中性温度(neutral temperature) :指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。与出生体重和出生日龄密切相关。,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,基础热量 50kcal（kgd）总热量 100120kcal（kgd）早产儿生后数周内常需肠道外营养 生理性体重下降 生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约1周末体重降至最低点( BW的10)，10d左右恢复到BW。,能 量,新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kgd）,出 生 体 重出生日期 1000g 1500g 2500g 2500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160 （ 体内含水量占体重的70%80%）,体液代谢,钠 足月儿需要量12mmol（kgd） 32周早产儿34mmol（kgd）钾 初生婴儿10天内一般不需补（10天内K高），以后12 mmol（kgd）,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,免 疫 系 统,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结,补 体,C3、C5、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,特异性免疫功能体液免疫细胞免疫,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 易患细菌感染，对G- 杆菌易感,T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因。随着不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。,细胞免疫,正常足月儿和早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸 （见新生儿黄疸节）,部位 口腔上腭中线和齿龈形状 黄白色、米粒大小的小颗粒原因 上皮细胞堆积或粘液腺分泌 物积留形成数周后可自然消退,“马 牙”,男女新生儿 生后47天 乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退 切忌挤压，以免感染 母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致,乳腺肿大,女婴 生后57天 阴道流出少许血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致,假月经,生后12天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生儿红斑,鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失,粟 粒 疹,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,正常足月儿和早产儿的特点与护理,皮肤粘膜预防接种新生儿筛查,保暖 喂养 呼吸管理 预防感染,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,正常足月儿和早产儿的特点与护理,皮肤粘膜预防接种新生儿筛查,保暖 喂养 呼吸管理 预防感染,足月儿,置于预热的自控式、开放式抢救台上,设定腹壁温度为36.5C,保持新生儿皮温36.5C,室温2425 空气湿度 50%60%,移至普通婴儿床,保暖,置于温箱 BW2000g、低体温根据BW 、日龄选择 中性温度无条件者采取其他 保暖措施,早产儿,温箱,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,正常足月儿和早产儿的特点与护理,皮肤粘膜预防接种新生儿筛查,保暖 喂养 呼吸管理 预防感染,母乳 生后半小时哺乳，可促进乳汁分泌 提倡按需哺乳,喂 养,正常足月儿,配方乳 无母乳者方法 3小时1次，每日78次奶量 根据所需热量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想 （1530gd， 生理性体重期除外）,喂奶,拍背,早产儿,方式 母乳 早产儿配方乳无母乳者,方法 哺乳 经口 管饲 吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿,乳量,因人而异胎龄愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，间隔时间愈短,标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留 （管饲喂养）及体重增长理想 （每天增长1015g/kg） 哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养,维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.51mg 早产儿 连用3天维生素C 生后4天50100mgd维生素A 10天后加5001000IUd维生素D 4001000IUd,补充维生素,铁 4周后添加 足月儿元素铁2mg（kgd） 极低出生体重儿34mg（kgd）维生素E 25U和叶酸 2.5mg， 每周2次重组人类红细胞生成素 极低出生体重儿出生后给 每周600750IUkg，皮下注射，分3次给，可减少输血需要。,预防“生理性贫血”,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,正常足月儿和早产儿的特点与护理,皮肤粘膜预防接种新生儿筛查,保暖 喂养 呼吸管理 预防感染,仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通畅,在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO250 70mmHg,TcSO2 90%95%氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2切忌给早产儿常规吸氧、避免氧中毒，引起ROP及CLD。,低氧血症时吸氧,注意事项,呼吸暂停(apnea),弹、拍打足底或托背刺激呼吸 氨茶碱 静滴 负荷量46mgkg,12h后 维持量24mg（kgd）,分24次给药反复发作鼻塞CPAP或机械通气 继发性呼吸暂停病因治疗,刺激呼吸,鼻