新生儿黄疸魏克伦

新生儿黄疸诊断与治疗进展,Neonatal jaundice,病理性黄疸的主要原因有：,1.感染性（1）新生儿肝炎： 胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、柯萨基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋体、弓形体等。 感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道娩出时被感染。 常在生后13周或更晚出现黄疸，病重的粪便色浅或灰白，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐、肝轻至中度增大。（2）新生儿败血症。,病理性黄疸的主要原因有：,2.非感染性（1）新生儿溶血病。（2）胆道闭锁：多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色；肝进行性增大，边硬而光滑；肝功改变以结合胆红素增高为主。3个月可逐渐发展至肝硬化。,病理性黄疸的主要原因有：,3.母乳性黄疸： 约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸， 特点： 非溶血性未结合胆红素增高 常与生理性黄疸重叠且持续不退 血清胆红素可高达342mol/L(20mg/dI)， 婴儿一般状态良好 黄疸于412周后下降 无引起黄疸的其他病因可发现 停母乳后3天，黄疸下降即可确定诊断。目前原因： 母乳内-葡萄糖醛酸酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加而引起黄疸； 亦有学者认为是此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成。,病理性黄疸的主要原因有：,4.遗传性疾病：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高；其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、a1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等。5.药物性黄疸： 维生素K3、K4、新生霉素等药物、孕母用药引起者6.缺氧、酸中毒7.出血8.红细胞增多症,黄疸分布与血清胆红素的关系,检查胆红素的方法的进展,目前认为检测血清胆红素的金标准：高效液相法目测结果受个人经验与观测环境的光照情况影响，国外报告：目测黄疸轻而检测总胆红素高而误诊造成脑损伤,表1 全国875例足月新生儿检测7天内胆红素百分位值（u mol/L）,表2 全国不同地区875例足月新生儿检测7天内胆红素百分位值（xs; u mol/L）,我国是否有必要停止使用“221u mol/l(12.9mg/dl)”做为病理性黄疸的诊断标准？,表1，表2显示2000年我国发表新生儿黄疸流行病学调查资料显示我国足月正常新生儿出生后第2-3天出现，黄疸，第5天高峰，平均峰值20455u mol/l(11.43.2mg/dl)，足月正常新生儿血清胆红素220.5mol/l(12.9mg/dl)者占34.4%。华南与东北，华北相比较第2天以后华南总胆红素值均值高于东北和华北，并且有统计学差异。,我国新生儿黄疸诊疗工作中要注意的问题,从推荐使用“生理性黄疸”到推荐停止使用“生理性黄疸” 。1、不同种族血清总胆值不同，很难区别在某一总胆值时为生理性黄疸或非生理黄疸。2、要确定足月儿的正常总胆值有一定难 度。,3、Maisels指出最实用确定黄疸的干预值。总胆值超过干预值时，给予特异性治疗干预的益处大于害处。 08年哈佛医学院出版的新生儿手册中黄疸分类中仍使用“生理性高胆红素血症”、 “非生理性高胆红素血症”，但未给“生理性高胆红素血症”一个明确上限，而使用小时胆红素白分位来界定血清。,2006年Maisels提出应该放弃使用“生理性黄疸”与“病理性黄疸”这一名词，而用“新生儿黄疸”或“胆红素血症”取代。 “高胆红素血症”适用大于第95百分位的小时-胆红素值。 总胆红素值342u mol/l(20mg/dl)为重度高胆红素血症。,早产儿即使胆红素171mol/L(10mg/dI)，也可能发生胆红素脑病。国内学者通过监测发现正常足月儿生理性黄疸的胆红素值上限在205.2256.5mol/L(1215mg/dI)之间，超过原订205.2mol/L者占31.3%48.5%，早产儿血清胆红质上限超过256.2mol/L者也占42.9%,“新生儿病理性黄疸”诊断标准(12.9mg/dl)来源于八十年代美国的统计资料。1986年Maisels资料发现95%以上的新生儿总胆红素不超过12.9mg/dl，这第95百分位在当时被认为可以被接受的“病理性黄疸”的下限或“新生儿生理性黄疸”的上限。之后美国发表的资料提示不能用12.9mg/dl作为生理性黄疸的上限，1997年Newman报告在北加州11Kaiser Permanente 医院总胆红素的第95百分位值是17.4mg/dl。,1998年“Natus Medical Inc.”发表多中心研究报告，他覆盖了美国、香港、日本以及以色列等国家和地区，在出生后966.5小时总胆红素峰值的均值加二个标准差17mg/dl，第95个百分位值15.5mg/dl。 1999年Bhutani报告对2840例正常新生儿，出院前至少检测过一次总胆值，总胆值第95百分位值是17.5mg/dl。,2001年我国发表足月儿新生儿黄疸干预方案,1、新生儿黄疸的诊断用词为日龄胆红素2、足月新生儿日龄大于72小时， 总胆红素值257 mol/L(15mg/dl)考虑光疗， 291 mol/L(17mg/dl)给与光疗 总胆红素值376 mol/L( 22mg/dl)光疗失败换血 总胆红素值485 mol/L(25mg/dl)换血加光疗。,不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐方案,光疗的副作用,对光疗带来的副作用由来已久。蓝光的波长为420470nm。紫外光分UVA,UVB和UVC,他们的波长分别为320400nm, 280320nm, 200280nm。显而易见UVA和蓝光波长的差别是很小的。 体内和体外的研究表，被UV照射后， DNA和多种基因均发生畸变，染色体畸变 从而影响基因重排的多种改变，近期瑞典 研究报道表明：UV和可见光照射后均可出 现多种基因（P53, P21, Bcl, Ki67)等突变。,同时国内外均有报道在新生儿高胆红素血症时血液动力学及血小板的改变，出现氧化和抗氧化应激状态的改变，姐妹染色体交换改变等，这提示我们光疗的远期后果，光疗时光照射强度和光疗总量的监测以及光疗对基因改变间的关系等均有待于进一步探讨。尽管新生儿黄疸是常见病，在一些地区不是当前的工作重点，但上述问题值得我们重视。,药物：1999年黎汉忠等报告苯巴比妥，茵陈栀，地塞米松对SD大鼠肝葡萄糖醛酸转移酶活性的诱导作用实验。苯巴比妥，茵栀黄、地塞米松均可诱使SD大鼠肝葡萄糖醛酸转移酶活性增加。茵陈栀，地塞米松诱导作用均于用药3天后效果最明显。锡中卟啉（nMP):2001年阿根廷报告用锡中卟啉（nMP)治疗新生儿黄疸，可以降低总胆红素的峰值及减少光疗时间。2001年Kappas报告给 G6PD缺陷新生儿使用锡中卟啉（nMP)总胆红素峰值为(7.183.04)mg/dl,对照组为（11.243.76）mg/dl，及不需要进行光疗。,2004年美国儿科学会对新生儿黄疸诊疗指导方针进行全面修订,（1）2004年美国儿科学会提出在处理胎龄35周以上新生儿黄疸指导方针中，其诊断名词使用了时胆红素值百分位值。（2）2004年美国儿科学会提出“处理新生儿黄疸目标是防止出现重度高胆红素血症和预防胆红素脑病” 。（3）小时百分位值、干预标准及高危因素（风险管理） 三者结合在一起处理。（4）强调防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科、婴儿室医务人员和社区医务人员都有各自的责任和义务。各个不同单位的医务人员必需控制足月新生儿总胆红素在第40百分位值。40-75百分位需要短期随访，大于75百分位则作为密切观察对象。,茵栀黄口服液治疗足月儿高胆红素血症的多中心随机对照研究,中华医学会儿科分会新生儿学组,国内首个（唯一）在新生儿黄疸领域完成大样本多中心临床验证的药品,茵栀黄口服液多中心对照研究,2010年3月至9月，全国16家三级医院对茵栀黄口服液进行了大样本的前瞻性多中心随机对照试验目的:评价茵栀黄口服液对足月儿高间接胆红素血症的疗效及安全性，规范其用药方法和给药剂量,中华儿科杂志2011年9月第49卷，第9期，663-668页,合作单位中华医学会儿科分会新生儿学组,结果,三组患儿一般资料比较,结果,三组患儿治疗前后血清总胆红素水平的变化：,注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P0.05,结果,三组患儿治疗过程中不良反应的发生情况,注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗组相比，P0.05,结论,茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。,THANK YOU,中西医结合治疗小婴儿巨细胞病毒肝炎51例疗效观察,中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第四医院辽宁中医药大学附属医院沈阳市儿童医院多中心研究组2012.3,前言,巨细胞病毒是小婴儿感染的重要病原之一。小婴儿巨细胞病毒感染可累及全身的多系统脏器。尤其以巨细胞病毒性肝炎最为常见。更昔洛韦是首选药物，但可能会出现骨髓抑制以及肝功能损害等副作用。,近年来中药治疗CMV感染研究逐渐增多。传统中药茵栀黄具有利胆、清热、解毒等功效。本文旨在观察茵栀黄口服液联合更昔洛韦治疗小婴儿巨细胞病毒肝炎的临床疗效。,资料与方法,将沈阳地区多家三级医院儿科2010年1月至2012年2月收治的巨细胞病毒肝炎小婴儿51例，按入院时间次序随机分为治疗组与对照组。,治疗组32例患儿中男20例，女12例，年龄34天157天，平均78.25天，对照组19例，其中男12例，女7例，年龄17天103天，平均62.38天，两组患儿从年龄、性别、基础疾病等各方面比较无统计学差异，两组治疗前的临床表现和实验室检查结果差异无统计学意义。,诊断标准,所有患者均符合中华医学会儿科学会感染消化学组1998年11月制定的巨细胞病毒感染诊断方案。,临床表现,生后黄疸持续不退，伴肝脾肿大，转氨酶升高，肝脏炎症严重者可产生肝纤维化、胆汁淤积、胆道狭窄梗阻甚至闭锁、肝硬化等 。,病原学诊断方法,一、病毒分离：是最可靠和特异性最强的方法。二、标志物检测：在各种组织或细胞标本中检测 CMV 标志物如包涵体、病毒抗原、病毒颗粒和病毒基因。三、实时定量PCR 法定量检测CMV DNA 载量。 可采用尿液、血液和组织样本。四、pp65 抗原检测。五、抗CMV IgM 提示原发感染或活动性感染。六、抗CMV IgG 阳转表明原发感染，双份血清抗体滴度 4 倍增高。,治疗方法,对照组更昔洛韦5mg/kg 静脉点滴，2次/d，连用14d。治疗组给予更昔洛韦剂量同前，加茵栀黄口服液5ml/次，3次/d，疗程同前各组其它保肝等常规治疗相同。,观察指标,血巨细胞病毒抗体IgM尿巨细胞病毒DNA 拷贝数肝功：ALT、AST血清胆红