特殊人群疫苗接种陈同辛

特殊人群的疫苗接种,陈同辛上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心,Violent infectious diseases as disasters for mankind:yellow fever, plaque, cholera, smallpox, flu,Sixty million died in the epidemic of smallpox in Europe in 18 century,甲类2种：鼠疫、霍乱乙类26种：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染致病性禽流感、甲型H7N9流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜、百日咳、白喉、新生破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、梅毒。丙类11种：流行性感冒（简称流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑诊伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。,法定传染病,是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗。,第一类疫苗,/jzcx/,计划免疫（第一类疫苗）,第一类疫苗之外已被证明其预防疾病效果良好自费自愿受种,第二类疫苗,第二类疫苗,适应症、禁忌症（绝对/相对）不良反应不良事件特殊人群或特殊疾病状态：PID，继发/过敏/基础疾病（早产儿，遗传代谢，先心，营养不良）/长期接受免疫抑制治疗,疫苗接种相关问题,特殊人群,原发性免疫缺陷症(PID)继发性免疫缺陷症(SID)IVIGHSCT长期使用免疫抑制剂早产儿其它基础疾病,一般原则： PID接种疫苗的安全性，有效性 哪些PID不能接种哪些疫苗 哪些PID推荐（必须）接种哪些疫苗（对某些疾病易感）特殊情况IVIG胸腺肽IFN-rBMT基因治疗,PID与疫苗接种,是指免疫系统的免疫器官，免疫活性细胞（如淋巴细胞、吞噬细胞）及免疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、补体和细胞膜表面分子）发生缺陷引起的某种免疫反应缺失或降低，导致机体防御能力普遍或部分下降的一组临床综合症,原发性免疫缺陷病（PID）,以活产婴计算：1/10000 （1981年日本和1983年澳洲的报道） （目前认为：1/5000）香港报道：1/8000（1997年报道）目前我国大陆尚无统计学报道按1/10000的发病率，我国每年新出生的2500万新生儿中应有2500个，累计病例至少38万我院30年来（1970年）共发现400多例,PID发病率,PID最新分类,Front Immunol. 2014 Apr 22;5:162.,Figure 1 The number of ascertained cases with PID per five years in our hospital.,Figure 2 The spectrum of PID cases ascertained in Shanghai Xinhua hospital and Children Medical Center between 1974 and 2003 according to a modified WHO classification of PID.,PID患儿接种疫苗的一般原则,灭活疫苗基本是安全的不推荐接种活疫苗。目前常见的细菌活疫苗为卡介苗, 常见的病毒活疫苗为减毒脊髓灰质炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、腮腺炎病毒疫苗、风疹病毒和水痘减毒活疫苗等。对于正规接受IVIG替代治疗的PID患儿，一般不再需要接种疫苗，但卡介苗接种例外。免疫接种前建议咨询临床免疫学专家,PID患儿接种疫苗的安全性和有效性,Vaccination in Primary Immunodeficiency,PID与疫苗接种,Asian Pac J Allergy Immunol. 2012;30(4):249-58.,卡介苗(BCG),1908-1921 法国Albert Calmette和Camille Guerin活-细菌疫苗生后接种部分PID患儿接种后发生结核播散,Curr Opin Allergy Clin Immunol.2001Dec;1(6):503-11.,J Infect. 2012;64(6):543-54.,J Infect. 2012;64(6):543-54.,CGD,J Infect. 2012;64(6):543-54.,MSMD,J Infect. 2012;64(6):543-54.,脊髓灰质炎疫苗,1961 OPV74 iVDPVAFPiVDPV排毒调查 2 2008.1-2009.6 9 2009.7-2011.6 12 2011.4-2012.6 9 2012.7-2013.12,OPV-VAPP,Eur J Pediatr (2008) 167:13351338,942 patient-51 PID-5 粪便中检出脊髓灰质炎病毒,Vaccine. 2012;30(52):7561-5.,Bull World Health Organ. 2004 Jan;82(1):3-8.,iVDPV,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Sep 21;61:741-6.,HIV感染与疫苗接种,HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴细胞，引起细胞免疫缺陷，因此不建议接种活疫苗HIV感染患儿推荐使用特有的接种程序无症状性HIV感染和症状性HIV感染的疫苗接种禁忌症不同,HIV感染与疫苗接种,HIV Med. 2012 Jul;13(6):333-6; e1-14.,HIV感染与疫苗接种,Vaccine. 2012 Sep 7;30 Suppl 3:C61-5,IVIG,血制品（包括全血、单产红细胞、血浆等）和其它含抗体的血制品（包括：免疫球蛋白、高价免疫球蛋白和IVIG等）能抑制麻疹和风疹疫苗的免疫应答3个月，对腮腺炎和水痘疫苗的免疫应答是否有抑制作用尚不清楚。IVIG使用并不影响口服Ty21a伤寒疫苗、黄热病疫苗、减毒流感疫苗、带状疱疹和轮状病毒疫苗的接种 。IVIG应用于各类疾病与含麻疹-水痘疫苗接种应当有一定时间间隔,IVIG-与含麻疹、水痘疫苗接种的间隔期,PID-IVIG,规则接受IVIG的患者，由于输注的丙种球蛋白中含有常规接种的疫苗所产生的抗体，所以不需要接种。一些专家建议接种流感疫苗，但是由于患者自身产生抗体的能力有限，所以即使接种了该种疫苗，机体也很少产生抗体，所以建议不要接种。但是所有的家庭成员应该正规接种灭活疫苗，特别是每年的流感疫苗。,造血干细胞移植后预防接种,虽然接受HSCT后移植物可提供给受体免疫保护作用，但是这种保护作用是短暂的。一旦免疫系统重建后，仍需要重新进行疫苗接种,造血干细胞移植后预防接种,使用糖皮质激素患者的疫苗接种,以下不属于病毒活疫苗接种禁忌症：1. 短期内使用（10kg，连续使用14天，剂量2mgkg或者20mg强的松或相当于泼尼松剂量的患者来说，已经达到足够的免疫抑制，对其接种活病毒疫苗的安全性应该引起关注。大于生理剂量的激素也能够降低对疫苗的免疫反应。对于大剂量全身性应用激素治疗14天以上的人群，停用激素后至少推迟1月以上才能接种活病毒疫苗。有国内专家建议大剂量激素治疗超过2周时至少应停用激素3个月方可进行活病毒疫苗接种,使用其它免疫抑制剂患者的疫苗接种,白血病、造血系统恶性病变、实体肿瘤或实体器官移植等接受化、放疗的患者：-至少3个月内应避免接种减毒活疫苗。在化疗前或化疗期间接种过的灭活疫苗，在化疗后免疫力恢复正常时应再次接种急性淋巴细胞性白血病化疗后建议补种儿童期常规疫苗，其它咨询血液肿瘤专家在免疫抑制剂使用的间歇期和维持期可使用灭活的疫苗使用单克隆抗体尤其是抗TNF制剂可能导致潜在的结核病灶激活或增加其它机会感染风险，这些患者接种活疫苗需要谨慎。,早产儿与疫苗接种,早产儿疫苗接种不良反应是很少见的免疫接种不会直接导致呼吸道问题早产儿疫苗接种是否会触发呼吸和心血管问题仍需进一步深入研究,早产儿的预防接种,对于大多数疫苗，不管早产儿的胎龄和出生体重如何，可按足月儿的同样程序进行接种 乙肝疫苗:如出生体重低于2000g，首剂在1月龄时接种 卡介苗:待体重达2500g后才宜接种,早产儿免疫接种疫苗种类,灭活的脊髓灰质炎疫苗：早产儿给予IPV能够产生对全部3种类型脊髓灰质炎病毒株的保护性抗体破伤风和白喉疫苗: 早产儿对目前使用的破伤风和白喉疫苗接种程序并不影响保护性抗体的产生无细胞百日咳疫苗：早产儿（甚至是极低体重儿）在接种无细胞百日咳疫苗后丝状血凝素和百日咳杆菌粘附素抗体水平升高与足月儿无显著差异，但百日咳毒素抗体水平存在差异。乙肝疫苗：早产儿接种HBV疫苗，在出生30天时出现血清转阳率，与孕周和出生体重均无关。灭活的三价流感疫苗: 灭活的三价流感疫苗含有三个Td抗原，通常是2个甲流病毒抗原加上1个乙流病毒抗原。流感疫苗通常推荐的接种对象是足月儿生后6个月。近期研究提出，使用更纯化的流感疫苗，早产儿的免疫应答能力与足月儿并无很大差别。流感抗体产生水平与他们的孕周或出生后的年龄无关。早产儿出生6个月后，特别是32孕周的早产儿，给予2剂流感疫苗能产生对流感足够的免疫保护。轮状病毒疫苗: 早产儿也能产生抗轮状病毒IgA抗体，血清转阳率略低于足月儿。麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗（麻风腮水疫苗）：麻风腮和水痘疫苗的免疫原性在早产儿与足月儿无显著差异。,神经系统疾患,ACIP建议有惊厥史的儿童可推迟到确定无进行性神经系统疾病时接种百日咳疫苗，如发现有进行性神经系统疾病，应禁忌接种百日咳疫苗，但应全程接种吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）如有不受控制的癔症、进行性脑病、脑炎后遗症等的患儿，禁忌接种乙脑、流脑疫苗及含百日咳抗原的疫苗有癫痫病史的患儿如控制不稳定，暂缓接种百日咳疫苗脑瘫患儿不能接种任何疫苗,心脏病和糖尿病,先天性心脏病处于稳定期可接种疫苗后天风湿性心脏病患儿应推迟到炎症反应完全停止才接种糖尿病：一般认为，如病情得到良好控制，全身健康状况良好，每日尿糖为最低限值，尿量未明显增多，且尿酮试验阴性，可接种疫苗,预防接种与过敏,疫苗的抗原、残留动物蛋白、抗微生物制剂、保护剂、稳定剂和其它疫苗成分均可能产生过敏反应。儿童出现严重的