第七章 MODS病人的护理

患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。尿少, 24 小时180毫升。查体: T38.3, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素57.1mol /L,直接胆红素39.30mol/L, 尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),概念,多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS）：各个脏器功能正常或相对正常的情况下，由于严重创伤、感染或休克等严重病损打击，机体同时或相继出现两个或两个以上器官的功能障碍。,MODS概念强调,不是一个独立的疾病，是一种综合征也不是单一的器官功能障碍原发致病因素是急性的致病因素与发生MODS间隔一定时间（24小时）多发性、动态的器官功能不全器官功能障碍是可逆的,原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24小时），常呈序贯性器官受累。若死亡发生在发病24h以内，属于复苏失败之例，需排除；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制被阻断，器官功能可望恢复；器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。,常见及主要病因,1.严重感染（最常见、最重要的始动因素）,2.败血症（70%90%病人）,常见及主要病因,1.,诱因,发病机制,炎症失控是MODS发生根本,有助于机体对病原的局限、清除，促进受损组织的修复，炎性介质促进各免疫器官和细胞间的协调、提高机体免疫能力方面等炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应。,first hit,炎症细胞激活,second hit,SIR,MODS,炎症失控,自身组织损害,受损系统/脏器,肾,心血管,MODS临床特征,发生功障器官多远离直接受损器官从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一定间隔高排低阻是心血管系统疾病特征P57高氧气输送和氧利用障碍。持续高代谢和能量利用障碍虽炎症失控是根本，但临床不一定能找到病原菌,MODS的诊断依据,SlRS(或全身性感染)多个器官功能障碍（2个以上系统或器官）诱发因素,SIRS诊断标准,符合其中二项或二项以上,病发特点及预后,1.发病急、病情进展快、病死率高2.功能障碍脏器越多，死亡率越高,肾,心血管,MODS的治疗,早期复苏正确处理休克控制感染（早期清创、减少侵入性诊疗、合理正确使用抗生素）,1.早发现早治疗及早治疗首发功能障碍器官2.病因治疗,3.“支持治疗”,加强循环呼吸功能支持2.改善全身状态和免疫功能3.中药治疗,第二节,MODS病人的护理,护理评估,1.健康史（有无诱因）有无相关疾病有无持续存在的感染和炎症病灶有无创伤受伤及严重程度有无手术和意外事故复苏病人有无复苏不全或延迟复苏是否使用糖皮质激素，有无反复输血输液等2.身体状况（原发病加继发性脏器功能障碍）,心血管系统,肺最先受累、发生率最高,其次是肾和胃肠,消化系统,血液系统的变化,凝血系统功能衰竭,神经系统,免疫系统,晚期：全面受到抑制,不同的原发病导致的MODS，其受累器官不一样，临床症状不一样有预见性的护理,护理诊断,低效性呼吸形态活动无耐力有体温失调的危险有受伤的危险恐惧,护理目标,呼吸道通畅活动耐力增加体温保持正常皮肤完整，出血减轻或无严重出血恐惧感消失或减轻,护理措施,基础护理：置于ICU、适当温湿度、注意卫生、注意口腔、皮肤护理、勤翻身拍背、发热者温和降温心理支持