SIRS与MODS

全身炎症反应综合征（SIRS）与多器官不全综合征（MODS）,解放军117张文磊,一.定义,全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是指机体遭受各种打击后（包括感染和非感染）所产生的失控性全身炎症反应。常见的原发病的诱因有感染、炎症、创伤、窒息、中毒、低氧血症、低灌注损伤等。,20世纪80年代以来，由于临床诊断技术的进步，发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。基于上述原因1991年美国胸科医师学会和急救医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥召开的联合会议上提出了全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的概念并于第2年在Critical Care Med上发表。这个概念的提出得到了广泛关注和普遍认同，由此也推动了学科的发展。随着人们对炎症认识的扩展，近年来对一些疾病的认识发生了根本的变化认识到创伤性休克的多器官功能障碍、皮肤移植的排异现象、心肌梗死后缺血再灌注损伤等的基本病理属于炎症。,SIRS的诱因,SIRS,炎症,创伤,中毒,缺氧,败血症,细菌,病毒,真菌,其他,二、SIRS的发病机制,1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。其发生和发展决定于： 刺激的大小 机体反应的强弱,2、SIRS是机体对各种刺激失控反应机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度炎症反应对人体有害。从炎症反应、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）体内发生的5种炎症免疫反应,SIRS发展阶段,内皮损伤血小板粘附,致病因子,二级介质释放,氧自由基、脂质代谢产物,组织损伤生理紊乱,TNFIL1IL6IL8IFN,机体组织,子释放细胞因,SIRS,MODS,康复,MOF,细胞因子的风暴 炎症介质的瀑布,肠粘膜屏障结构或功能障碍，严重创伤、失血、休克时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠壁通透性增高而易发生细菌毒素移位。尸检中约13生前诊断为MODS的病人并无明确的感染灶发现，但病损后24h内却可检测到内毒素血症。,3. 肠道细菌、毒素移位,三.SIRS的临床表现,在原发病症状基础上，可概括为： 二个加快, 二个异常， 二高一低一过度。,1.二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常2.二高： 机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡 高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力3.一低一过度： 一低：脏器低灌注-患儿出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症； 一过度：即过度炎症反应使血种多种炎症介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。,四.SIRS的临床分期,全身感染或脓毒症,败血症综合征,早期败血症休克,难治性败血症休克,MODS,死亡,体温38或36； 心率90次/分； 呼吸20次/分PaCO24.3kPa(32mmHg)； 白细胞12.0109/L或4.0109/L，或杆状核细胞0.10。 具备上述4项中的2项即可诊断。,五、SIRS的诊断,多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome（MODS）目前认为是机体受到严重侵袭因素（创伤, 休克, 感染等） 形成失控的炎症反应和组织代谢障碍所引起的2个或2个以上器官功能障碍的综合征。它最后导致多脏器功能衰竭直至死亡的一组症候群。由于其病因多,机制复杂,发展迅速，预防与治疗困难, 病死率高达80%以上。MODS是临床常见的危重病。,提出SIRS概念的重大意义在于 提示临床早期注意MODS的发生,MODS的诊断标准,MODS诊断标准,器官与系统 诊断标准循环 SBP90mmHg1小时，或需要药物维持才能使循环稳定呼吸 低氧血症，PaO2/FiO2200mmHg(无论是否应用PEEP）， X线出现双肺浸润，PCWP18mmHg肾脏 Cr177umol/L(2mg/dl)伴少尿或多尿或需血液净化治疗肝脏 BIL34.2umol/L(2mg/dl),转氨酶大于正常值的2倍以上， 或出现肝昏迷胃肠 上消化道出血，便血,腹胀，不能耐受进食，或出现消化道坏 死或穿孔，胃镜检查可见病变 。血液 PLT 50109/LPT、APTT延长，凝血试验异常 代谢 高血糖需用RI,或出现骨骼肌萎缩，无力表现中枢 意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减弱 急性疾病过程中，出现2个或2个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭, 低血压与氧利用障碍在过度炎症状态下，内源性扩血管物质PGI2、腺苷、组胺、缓激肽、NO（内皮松驰因子，EDRF）明显增加，造成血管对缩血管物质失去反应性而陷于麻痹和瘫痪. 心肌抑制：TNFa、PAF、白三烯C4、D4、E4均有抑制心肌收缩的负性作用，降低冠状动脉血流量，致心脏射血分数和做功指数均明显降低，出现急性心衰. 内皮细胞炎症及血管通透性增加，组织和器官水肿，氧弥散距离增加，加重细胞缺氧。,全身炎症反应失控后MODS的病理改变, 血液高凝及微血栓形成，在过度炎症状态下，抗凝机制受到损害，使病人的血液系统普遍处于高凝状态，加之血管内皮炎症和损伤使内膜下胶原裸露，极易导致微血栓形成 持续高代谢和营养不良，全身性感染和MODS的代谢具有“自噬”性和强制性特点，机体可由于短期内大量蛋白被消耗而陷入重度营养不良，组织器官以及各种酶的结构和功能全面受损。,MODS是非常严重的危重症，它的发生可以在SIRS发病早期或随着病程进展逐渐发生。 MODS是由全身炎症反应失控后造成，也可以是在炎症反应后，抗炎介质释放过多，机体炎症反应和抗炎反应失去平衡而发生. 机体炎症反应和抗炎反应作为矛盾的对立面，如能保持平衡则可维持内环境稳定，而在危重症常常是不平衡的。,六.SIRS治疗,SIRS概念的提出其实就是有“预警”的价值，提示了在MODS发生前就要监测和干预的临床标准。当符合二项或二项以上标准时，意味着机体不是仅处于局部炎症反应，而是已进入全身炎症反应阶段。符合三项以上则进一步发展到MODS的可能性就更大了，更提示积级干预的必要性。临床医生对SIRS诊断标准的充分认识，能够有目标地对危重病人早期监测，干预，对降低危重病人病死率有很大的帮助。,治疗的重点在于预防MODS的发生对原发病进行有效的治疗是最重要的治疗措施早期认识SIRS，调控炎症反应，阻断炎症的发展，可能是治疗MODS的关键监测患者的血乳酸、酮体、混合静脉氧分压或氧饱和度、胃肠粘膜pH、心输出量、氧输送量和氧耗量等，早期发现并进行干预,治 疗,抗感染,感染可以是MODS的诱因，也可在病程中出现，能否控制原发或继发感染，是决定预后的重要因素如由于败血症引起者，可根据经验使用抗生素，等培养结果出来后，再选用有效的抗生素对于无感染患者应用抗生素的主要危险在于耐药细菌引起的感染，死亡率相当高，故预防性使用抗生素也是不恰当的,糖皮质激素,长期争论，意见相反前瞻性、安慰剂对照的多中心研究表明早期大剂量应用无任何好处纤维化期或肺泡灌洗液或血液嗜酸性细胞增多可用不主张对有ARDS危险的患者或起病后数天内使用7 14天病情仍重者可用1 2周，剂量 2 4 mg/kg，根据病情减量,白蛋白和利尿剂,白蛋白输入后利尿，可改善肺水肿使肺顺应性增加肺毛细血管通透性高，白蛋白可漏入量肺间质，加重肺水肿血管内皮修复后，残留在肺间质的白蛋白延缓水肿液吸收,血管活性物质,ARDS肺血管阻力增加，心功能减低可用酚妥拉明、山莨菪碱、硝酸甘油,营养支持疗法,热量缺乏：不能自主进食，呼吸功增加，感染尽量采用经胃肠道途径供给营养 低蛋白血症对抗感染和脱离机械通气不利脱机期间避免摄入过量碳水化合物,一氧化氮（NO）,选择性肺血管舒张剂通气较好的区域血管舒张，肺血流重新分布，减少右向左分流，改善氧合低浓度可使PaO2/FiO2增高QS/QT减少 PAP降低，吸氧浓度降低和PEEP水平降低可能降低死亡率如果在PEEP使用时于呼吸管道中加入NO效果更好,治 疗（器官功能支持）,心、肝、肾等器官功能的维护重在预防及时有效地控制感染，避免治疗措施和药物如机械通气、有肝肾毒性的药物、补液或输血过多等加重这些脏器的负荷与损害一旦发生肺外器官功能障碍或衰竭则采取相应的支持治疗措施,治疗（器官功能支持）,强心和降低后负荷药物改善心功能透析治疗缓解肾功能衰竭消化道出血的预防和治疗及时治疗低血压、休克，防止胃粘膜出血抗酸剂和H2受体阻滞剂血液系统功能紊乱的预防预防脑水肿,抗内毒素单克隆和多克隆抗体Centoxin(HA-1A)治疗500多例G-菌感染，病死率明显低于对照组，但体外无活性多粘菌素B和多粘菌素结合纤维有中和内毒素的作用，与LPS的脂质A部分有很强的亲和力 半乳糖直接对抗内毒素的作用,抗内毒素血症治疗,抗内毒素血症治疗,杀菌通透性增加蛋白（BPIP）与LPS的脂质A部分有很强的亲和力，抑制LPS介导的炎症介质释放 CD14单克隆抗体（CD14McAB）阻断LPS与单核细胞表面受体CD14结合，阻断单核细胞激活，对内毒素血症动物有保护作用 四环素保护LPS诱导的脓毒症休克小鼠，降低死亡率,细胞因子疗法,IL-1受体拮抗剂（IL-1ra）与IL-1受体结合，使信息转录无法启动，减弱宿主对感染和炎症损害的反应抗TNF抗体对细菌感染，巨噬细胞过渡活跃的炎症状态均有作用 可溶性TNF受体I和II、可溶性IL-6受体、纤毛反应因子、BPIP、IL-13、IL-6McAB拮抗炎症介质的作用，下调或纠正炎症介质的产生和功能失调，阻止SIRS和MODS,细胞因子疗法,IL-13、IL-10、IL-4和TGF- 抗炎症介质，可作为细胞因子的调节剂，治疗SIRS和脓毒症休克细胞因子的用药时机直接影响疗效，需在早期阻断炎症介质释放。抗介质治疗应在多水平多层次同时进行，才能获得预期效果,抗氧化剂和氧自由基清除剂,常用的有别嘌呤醇、维生素C、谷胱甘肽、维生素E、维生素A、超氧化物歧化酶、黄嘌呤氧化抑制剂、西米替丁、N-乙酰半胱氨酸等药物能抑制缺血-再灌注组织生成和释放氧自由基，从而抑制一系列连锁反应，对MODS的防治有一定作用,连续血液净化,CBP对清除血循环中炎症介质和内毒素疗效较确切目前采用的有连续血液透析滤过和内毒素吸附柱直接血液灌注技术能有效地清除分子量为30,00040,000的物质内毒素吸附柱含有多粘菌素B纤维，能吸附血循环中的内毒素,体位,渗出部位分布不同改变体位使通气好的区域灌注改善从而增加氧合内科治疗不能改善低氧血症X线胸片示双肺渗出影分布不同侧卧位或俯卧位,血管内静水压对高通透性肺水肿有影响血容量不足心输出量减少，血液携氧能低，加重组织缺氧输液过多，加重肺水肿，病情恶化早期限水和利尿，使肺动脉楔压降低而又 有足够的心排量反指征为低血容量,液体管理,正常VO2和DO2无相关ARDS和MODS时 VO2依赖DO2，维持高DO2可改善VO2 - 氧疗是重要治疗手段早期提高DO2提高存活率，降低MODS扩张血容量增加DO2的方法加重肺水肿PEEP使PaO2升高，DO2下降,增加氧输送量(DO2 =CO X CaO2）,目的：维持基本的气体交换和生理功能适应症：ALI用吸氧和无创通气 大多数ARDS需建立人工气道进 行正压机械通气治疗指征：FiO2 50 60%，PaO2仍低于 8 kPa，氧疗提高FiO2不能改善低 氧血症或PaCO2升高者，应尽早开 始机械通气 早期应用似不能降低死亡率,机械通气,基本原则1. 大部份ALI和ARDS病程自限，采取经 鼻或经口插管，避免气管切开2. 通气开始时先用纯氧，快速缓解缺氧 还可得到FiO2 1.0时的PaO2和P(A-a)O2 估计病情的严重程度3. 尽早应用镇静剂、肌松剂，打断自主 呼吸，才能达到自主呼吸和机械通气同 步，降低呼吸功和改善氧合 亚冬眠疗法,4. 开始治疗时用容量切换通气，用辅助/控制 通气模式；或压力限制通气，安全、易耐 受，PAP低，肺顺应性改善快；或SIMV, MAP低于A/C模式，对血流动力学影响 少，气压伤少5. 首先使用下列参数：FiO2 1.0，VT 6 10 ml/kg，PEEP 0.9预防气道压升高(PAP 40 45 cm H2O)预防氧中毒的发生,临床应用常用的通气方式呼气末正压通气（PEEP）作用：a.呼气时气道及肺泡压力增高，保持肺扩张 使FRC恢复，有利于肺泡内氧压保持稳定， 改善气体交换；b. FRC恢复，肺顺应性改善，呼吸功减少， 氧耗量下降；肺顺应性改善使胸内压下降， 增加回心血量。,c. PEEP增加肺泡及间质压力减少毛细血管 液体外渗，对抗肺水肿的发生;肺泡压力 增高，在相同FiO2下PaO2较高d. 肺泡充气改善减轻V/Q失调，PaO2升高PEEP的不利影响a. PAP增高，产生气压伤b. 应用不当，加重组织缺氧c. 加重水钠潴留 原因：CO减少 - 少尿 增加抗利尿激素分泌；心钠素减少，醛 固酮水平增加，加重水钠潴留,PEEP应用方法低压开始，每次增加 3 5 cm H2O， 至最 佳 PEEP - 最大限度改善氧合功能又不减少 CO 或降低血压，达15 cm H2O PEEP目标SaO2 0.9FiO2 0.6PAP 1作用：吸气流速减低 PAP下降 改善肺泡通气 MAP升高 促进氧合 产生自体PEEP适应：PEEP 15 cm H2O而氧合不足 PEEP时PAP太高缺点：MAP升高使CO下降 需深度镇静、肌松剂 气道阻塞者加重气体在肺内潴留,预防和避免机械通气肺损伤1. 提倡小潮气量，6 10 ml/kg2.