CRRT治疗新进展

CRRT治疗进展（The treatment Progresses of CRRT ）,九江市第一人民医院,CRRT,一、CRRT的定义及基本原理二、CRRT的特点 1、特殊作用特点 2、优点及并发症三、CRRT的应用 1、在重症肾脏疾病中的治疗应用 2、在非肾脏疾病中的治疗应用四、CRRT相关研究五、小结,一、CRRT的定义及原理,CRRT定义： Continuous Renal Replacement Therapy 是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。,血液净化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析HD：hemodialysis血液滤过HF：hemofiltration 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption免疫吸附：immunadsorption,CRRT机器及管路,一、CRRT的定义及原理,CRRT几种模式,连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性静静脉血液滤过 CVVHF连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF*高容量血液滤过 HVHF静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF连续性血浆滤过吸附 CPFA 血浆置换 PE,连续性血液透析(CVVHD),A,V,low-flux,连续性血液透析滤过(CVVHDF),A,V,high-flux,一、CRRT的定义及原理,CRRT溶质清除机制,弥散(diffusion)对流(convection)吸附(adsorption),弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止,对流的原理 压力梯度,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧到压力低的一侧,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积,一、CRRT的定义及原理,CRRT-高通量的血液滤过 三种机制的有效结合,二、 CRRT的特点,特殊作用特点 参与炎症介质(如IL-1、IL-8、补体C3a、C5a、内毒素等)的清除 高通量透析器、生物相容性好 可明显减轻组织或器官间质水肿从而改善微循环 维持机体内环境的稳态，便于临床用药及营养支持治疗,FJGarcIaMiguelContinuous Renal Replacement Therapies in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock， Sepsis-An 0ngoing and Significant Challenge JInTech，2012,二、 CRRT的特点,CRRT优点,血流动力学状态稳定 缓慢、等渗的清除水和溶质，容量波动小，胶体渗透压变化小，能随时调整液体平衡，与普通HD相比，更符合生理情况电解质及酸碱紊乱逐渐纠正、溶质清除效率高代谢控制佳、利于营养支持长时间、大量清除容量负荷清除炎性介质 使用高通量、高相容性滤过器，通过多种途径清除炎症介质可床旁完成,二、 CRRT的特点,CRRT并发症,临床并发症出血：血液通路建立与拔除、抗凝血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压 低血容量,技术并发症血液通路不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞滤器功能丧失液体和电解质失衡,三、 CRRT的应用及进展,CRRT特殊的作用特点及优点决定其广泛的应用领域,肾科：急性肾衰、移植手术后、肾病综合征 ICU：多脏器衰竭、感染中毒性休克传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：急性肺水肿，慢性心衰消化科：急性坏死性胰腺炎科,三、 CRRT的应用,CRRT在危重症ARF中的治疗应用,危重病症伴ARF 的病理生理特点血流动力学不稳定释放各种炎性介质及细胞因子常合并有MODS机体代谢废物堆积容量负荷明显过重不宜转运,应用CRRT的优势血流动力学状态稳定炎性介质清除电解质及酸碱紊乱逐渐纠正容量负荷清除补液方便，便于营养支持床旁完成,三、 CRRT的应用,CRRT在非肾脏疾病中的治疗应用,充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水肿 Acute pulmonary oedema严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤 Burn Patient药物中毒 Drug intoxication肝衰 Liver failure肝性脑病 Hepatic encephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis高热 Hyperthermia全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome,三、 CRRT的应用,脓毒症、 SIRS 、MODS,SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因全身感染和脓毒性休克感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因多数患者发展为难治性休克,三、 CRRT的应用及进展,CRRT应用于脓毒症、 SIRS 、 MODS,直接清除细胞因子和炎性介质补体激活物、蛋白体酶、TNF-、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等，调节 NF-KB 表达和单核细胞凋亡间接纠正血液动力学和内环境异常清除过多的容量负荷 纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱 CRRT通过上述作用影响终点事件(如重症脓毒症、休克或死亡)发生,三、 CRRT的应用,CRRT应用于肝衰竭,清除机体代谢产物及毒素 清除肝脏无法清除的机体代谢废物 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子纠正电解质紊乱防止脑水肿 改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤 血浆渗量变化小 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平 增高，血透时易发生低血压，CRRT可减少风险,三、 CRRT的应用,CRRT应用于ARDS,清除炎症介质、改善预后 补充碳酸氢盐, 纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿 ，有助于改善氧和指数尤其是在与体外膜肺(ECMO)相连后，治疗效果佳,三、 CRRT的应用,急性重症胰腺炎SAP,发病急、病情危重，死亡率高胰酶异常激活、胰腺血供障碍或缺血再灌注损伤等导致的以胰腺局部微循环障碍为主的炎症反应，可导致SIRS易发生MODS 易发生休克 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见 以胰性脑病、ARDS病死率最高,三、 CRRT的应用,CRRT应用于SAP,CRRT清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态CRRT治疗急重症胰腺炎，氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿 酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显；CRRT能减低病死率,三、 CRRT的应用,急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征,机体容量负荷过重是急性失代偿性心力衰竭发生发展的主要原因其伴有肾功能受损时，可描述为心肾综合征应用袢利尿剂后导致的不良预后或患者被再次收住入院治疗的风险增加袢利尿剂的使用会导致去甲肾上腺素、肾素及醛固酮分泌增加，其中，肾素增 加的程度与患者的死亡率呈正相关,三、 CRRT的应用,CRRT应用于急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征,CRRT治疗患者的峰值摄氧量、运动耐量均得到明显得改善血浆去甲肾上腺素、肾素和醛固酮的水平明显下降但是有研究表明，与血液透析相比，对心肾综合征患者进行单纯性药物治疗可能更有助于肾功能的改善,Cardiorenal rescue studv in acute decompensated heart failure： rationale and design of CARRESS-HF，for the Heart Failure Clinical Research Network JJ Card Fail 2012，18：176-82,三、 CRRT的应用,CRRT 应用于心脏手术后,心血管手术由于应用体外循环血流动力学的改变；激活炎症因子；患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命CRRT尤其是高容量血液滤过在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30-40的心脏手术后应用CRRT技术,三、 CRRT的应用,CRRT应用于烧伤,ARF是重症大面积烧伤的严重并发症 全身血管痉挛 循环血量减少 肾脏缺血 ARF 低容量性休克烧伤 大量组织液渗出 组织分解 肾毒性物质 肾脏中毒 ARF 感染 败血症 ARF,CRRT治疗清除水分、清除毒素、纠正内环境紊乱,三、 CRRT的应用,CRRT应用于其它疾病,脑损伤-CRRT技术可平稳的降低颅内压，维持颅内压的稳态及良好的血流灌注，增加患者对颅内高压的耐受性，改善患者预后乳酸酸中毒- CRRT可以排除乳酸，纠正乳酸性酸中毒蛇毒、药物中毒- CRRT 在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有 CVVHDF(毒鼠强) 、低流量血液透析( 丙戊酸钠中毒) 、血液透析序贯 CVVHD(锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD( 如乙二醇中毒)等。高热、高钠血症、挤压综合征、急性肺损伤,四、 CRRT的相关研究-ARF,Mehta et al: J Am Soc Nephrol,四、 CRRT的相关研究-ARF,瑞典一项ARF 的多中心回顾性队列研究中，采用CRRT治疗的ARF患者同HD 组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高。,Bell M, Granath F, Schon S, et al. Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure.Intensive Care Med. May 2007;33(5):773-780.,Augustine等在一项80例并发ARF 重症患者的RCT（前瞻随机对照）研究中证明，同样CRRT较HD 在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效，只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异。,Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, et al. A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis. Dec2004;44(6):1000-1007.,另外一项ARF研究显示，尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异，但是CRRT低血压的发生率低于HD。,Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multipleorgan dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet. Jul 29 2006;368(9533):379-385.,四、 CRRT的相关研究-感染,最近对80 例全身感染伴MODS患者的RCT研究显示，小剂量(25ml/kg/h)CRRT治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多）；但是高剂量组患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA 系统预测死亡率) 显著降低。,Cornejo R, Downey P, Castro R, et al. High-volume hemofiltration as salvage therapy in severe hyperdynamic septic shock. Intensive Care Med. May 2006;32(5):713-722.,烧伤伴全身感染患者随机接受CRRT 治疗可显著降低血内毒素、TNF-、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异。,Peng Y, Yuan Z, Li H. Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis. Burns. Aug2005;31(5):623-628.,四、 CRRT的相关研究-胰腺炎,小样本RCT研究显示，SAP患者接受CRRT即可获得显著疗效。短时和间断短时CRRT均可有效纠正SAP患者血浆细胞因子失衡和改善预后。,另有小样本RCT 研究显示，发病48小时内接受CRRT可改善血液动力学和短期存活率，该作者没有观察住院治愈率，因此不能肯定CRRT 的最终长期疗效。,Jiang HL, Xue WJ, Li DQ, et al. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. Aug 21 2005;11(31):4815-4821.,暴发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特殊类型，这些患者接受CVVH的治愈率显著高于HD。,毛恩强, 汤耀卿, 张圣道. 血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用. 肝胆胰外科杂志. 2007;19:385-386.,四、 CRRT的相关研究-心脏手术后,心脏手术患者积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD) 治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱。若并发ARF，其死亡率极高，尽快接受CVVH 治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回顾性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者( CRRT前肌酐水平295mmol/L ，CRRT开始平均间隔为50 小时，CRRT持续时间平均6.4天) 出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2% 的患者需要长期肾脏替代治疗，体外循环术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受CRRT治疗。,Luckraz H, Gravenor MB, George R, et al. Long and short-term outcomes in patients requiring continuous renal replacement therapy post cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg. May 2005;27(5):906-909.,四、 CRRT的相关研究-血钠异常,严重血钠异常CRRT 的介入时机不十分明确。研究表明，重度低钠血症发生38-48 小时内接受CRRT 治疗，Glasgow 评分和APACHE评分均获得显著改善。另外