MODS概论全

第六章第一节MODS（多器官功能障碍综合征）,安徽省黄山市人民医院ICU郑绍鹏,MODS概论-教学要求,掌握MODS的病因、发病机制掌握MODS的临床表现、诊断及防治熟悉MODS的概念 multiple organ dysfunction syndrome,临床病例,病例135岁女性，急性胰腺炎入普外科，当日出现呼吸急促窘迫、血氧饱和度下降、血压下降、少-无尿、凝血障碍。转入ICU机械通气、血液净化等治疗。,病例289岁女性，车祸致全身多处受伤入ICU（胸外伤为主），气管切开，病程40余日出现高热、呼吸急促、血氧饱和度下降、心率快、少-无尿。,MODS,1.概述2.病因3.发病机制4.临床表现及诊断5.防治,一 MODS概述,1.急性疾病过程中两个及以上器官或系统同时或 序贯发生功能障碍。（起病24小时后）2.各科室均会发生，尤其在重症病房。3.机制未完全清楚，发病基础是全身炎性反应综 合征（SIRS）。 SIRSMODSMOF4.死亡率高（30-100%），治疗代价费用高。,问答题：哪个发生了MODS？,1. 85岁男性，COPD急性加重，血气提示2型呼吸衰竭， 伴昏迷。2. 75岁男性，脑出血致昏迷，合并有糖尿病肾病，肾功能 衰竭。3. 46岁女性，SLE晚期，昏迷、无尿、全身出血征象。4. 23岁男性，车祸致全身多处受伤，伤后6小时死亡。5. 45岁男性，化脓性胆管炎术后呼吸急促，低血压，少 尿，黄疸，血气提示1型呼吸衰竭。,答案 5,鉴别以下情况,1. 器官功能障碍所致的相邻器官并发症 ( 1.85岁男性，COPD急性加重，血气提示2型呼吸衰竭，伴昏迷。)2. 多个病因致器官功能障碍的简单相加 ( 2.75岁男性，脑出血致昏迷，合并有糖尿病肾病，肾功能衰竭。)3. 全身性疾病终末期多个器官功能衰竭 ( 3.46岁女性，SLE晚期，昏迷、无尿、全身出血征象。)4. 24小时内即死亡复苏失败 ( 4.23岁男性，车祸致全身多处受伤，伤后6小时死亡。),MODS,1.概述2.病因3.发病机制4.临床表现及诊断5.防治,二 MODS病因,疾病因素1.严重感染（最多见）2.严重创伤、烧伤3.各种休克4.心跳呼吸骤停复苏后5.大手术6.重症急性胰腺炎7.中毒、大量输血、药物8.其他,宿主因素1.高龄2.存在慢性器官功能障碍3.糖尿病4.嗜酒5.营养不良、免疫低下6.其他,MODS,1.概述2.病因3.发病机制4.临床表现及诊断5.防治,三 MODS机制（尚未明了）,二次打击或双相预激,组织缺血再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障功能破坏,MODS,炎症反应学说,内环境稳定,促炎反应,抗炎反应,促炎反应,抗炎反应,SIRS,CARS,SIRS和CARS,全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。具备以下2项以上 T38或90bpm R20bpm或PaCO212109/L或10%。代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,二次打击学说,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,MODS,免疫、凝血、微循环等紊乱,诱因(感染 创伤 休克 烧伤等),肾衰,凝血,脑衰,肺衰,肠衰,心衰,肝损,休克,代谢,SIRS,MODS,1.概述2.病因3.发病机制4.临床表现及诊断5.防治,四 1 MODS临床表现,单相速发型（原发型）1.器官功能障碍由原始 损伤本身所致2.在原发病因作用后 迅速发生3.病程中只有一个时 相、一个高峰,双相迟发型（继发型）1.器官功能障碍非原始 损伤本身所致2.原发病因作用后有一 相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、 两个高峰,临床病例,病例135岁女性，急性胰腺炎入普外科，当日出现呼吸急促窘迫、血氧饱和度下降、血压下降、少-无尿、凝血障碍。转入ICU机械通气、血液净化等治疗。单相速发型（原发型）,病例289岁女性，车祸致全身多处受伤入ICU（胸外伤为主），气管切开，病程40余日出现高热、呼吸急促、血氧饱和度下降、心率快、少-无尿。双相迟发型（继发型）,四 2 MODS诊断,诱发因素 +全身炎性反应综合征（SIRS） +多个器官功能障碍,诊断评价标准（多样，未统一）,1985年Goris标准1993年Hebert标准 1994年SOFA标准1995年Marshall标准1995年庐山会议标准2004年“MODS中西医结合诊治/降低病死率的研究”课题组标准,MODS,最易受累，呼吸急促窘迫，低氧,少尿，内环境紊乱，氮质血症,尿量肌酐,黄疸，肝功能异常，肝性脑病,胆红素,出血，腹胀，肠麻痹非结石胆囊炎,腹胀肠鸣出血,氧和指数,全身出血倾向DIC,PLT PT FIB,躁动，谵妄，反应迟钝， 昏迷,意识GCS,代谢紊乱，应激性高血糖,血钠血糖,外周循环衰竭微循环障碍,心动过速，心律失常，心力衰竭,心电图，心排,平均动脉压,四 3 MODS诊断注意点,1.熟悉引起MODS的常见病因，警惕高危因素2.及时作更详细的检查3.任何危重病人应动态监测呼吸、循环及肾功能4.注意器官功能之间的联系5.熟悉MODS的诊断指标，早发现,MODS,1.概述2.病因3.发病机制4.临床表现及诊断5.防治,病死率与器官损伤数目正相关,病死率（%）,损伤器官数,21.2,44.3,64.5,76.2,Angus D C. et al. Crit Care Med, 2001; 29:1303-09,MODS,免疫、凝血、微循环等紊乱,诱因(感染 创伤 休克 烧伤等),肾衰,凝血,脑衰,肺衰,肠衰,心衰,肝损,休克,代谢,重在预防,支持治疗,病因治疗,五 MODS防治,重在预防病因治疗根本支持治疗同等重要,MODS-重在预防,1.重点监测生命体征，并建立较完善的监测手段，尽早发现器官功能障碍。呼吸、心率、血压、尿量、CVP、心电图、实验室检查。2.防治感染： 是MODS重要病因 清创引流+合理抗菌药（如重症胆管炎行胆道引流）,MODS-重在预防,3.改善全身情况和免疫调理治疗：纠正电解质紊乱及酸碱失衡，纠正营养不良，增强免疫功能。4.保护肠粘膜的屏障作用：情况许可尽早行肠内营养，保持肠道屏障的完整，防止菌群失调及移位。5.尽早治疗首先发生功能障碍的器官。,五 MODS防治,重在预防病因治疗根本支持治疗同等重要,MODS-病因治疗,1.只有控制原发病，才能有效防止和治疗MODS 感染-清除感染灶，抗感染治疗 创伤-清创、引流、抗休克 烧伤-液体复苏，创面换药，抗感染2.病因不甚明确而又为MODS的高危人群或已有MODS的早期表现，宜对可能的病因进行覆盖治疗,五 MODS防治,重在预防病因治疗根本支持治疗同等重要,MODS-支持治疗（了解）,1.机械通气2.血流动力学监测及治疗（Swan-Ganz PICCO）3.主动脉球囊反搏（IABP）4.持续肾脏替代（CRRT）5.体外膜肺氧合（ECMO）6.防治应激性溃疡和肠衰竭7.营养支持，免疫调理8.输血技术9.维持水电解质酸碱平衡，血糖的监测和控制10.下丘脑-垂体-肾上腺轴替代支持,机械通气,血液净化,体外膜肺,主动脉球囊反搏,MODS-治疗原则（小结）,1.预防为主