外科感染

外 科 感 染(Surgical Infection),长征医院急救科 林兆奋,致病微生物侵入机体繁殖炎症反应感染,外科感染：一般是指需手术治疗的 感染疾病和发生在创伤 或手术后的感染。,特点 多为混合病菌感染 有突出的局部症状 常影响局部功能 多需手术治疗,临床常用分类,非特异性感染 一种致病菌可引起不同的化脓性感染 而不同致病菌又可引起同一种感染。特异性感染 一种致病菌只能引起特定的感染。其他分类 根据感染病程(急性、亚急性、慢性) 根据感染发生(原发、继发、混合)。,二重感染(Superinfection)：经长时间化学 药物或广谱抗生素治疗，原有药物敏感的细 菌被消灭或减少，而在感染灶或其他部位的 耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。,条件感染(Opportunistic infection)：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。,致病菌变化特点： 革兰氏阴性杆菌成为突出问题 厌氧菌感染逐渐增多 二重感染、机会感染已引起高度重视 耐药菌株增加了抗生素治疗困难 介入性检查和治疗增加了医源性因素,病理生理,炎症反应 充血、渗出、坏死调理与吞噬 中性粒细胞、大单核细胞 + 细菌 吞噬体，杀灭细菌, 外科感染转归,机体抵抗力 致病菌侵入 局限化吸收或形成脓肿, 外科感染转归,致病菌侵入 机体抵抗力 转为慢性感染, 外科感染转归,致病菌侵入 机体抵抗力 感染扩散,扩散原因 致病菌毒力强 局部抵抗力差 全身营养、防御机能低下 抗感染治疗不当,临 床 表 现,局部症状 炎症反应充血、渗出和坏死 红、肿、热、痛、功能障碍,全身症状 发热、头痛、乏力、纳减、脉搏增快 白细胞升高，核左移 感染性休克，MOF(感染重) 营养不良、内环境紊乱(病程长) 体温、白细胞不升(病情危重) 体温、脉搏交叉(死亡前预兆),预 防,注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤 创伤后及时、正确的处理 合理选用抗生素和相应抗毒血清 提高机体抵抗力 医护人员操作中严格遵守无菌原则 正确处理带菌者和合理处置污染物品,治疗原则,充分休息 营养支持，高热量饮食、维生素 维持水、电解质和酸碱平衡 对症：降温、镇静、止痛 新鲜血、抗休克、保护脏器功能 激素(使用抗生素前提下) 白细胞悬液、球蛋白,支持治疗,全身治疗,抗生素的应用 存在问题 滥用抗生素现象严重 耐药菌株日益增多 二重感染机会增多 加重患者和社会经济负担,用药原则 掌握抗生素的适应症 根据致病菌感染特点选药 根据培养和药敏结果调整用药 药量足，治疗35天无效应更换 尽量用窄谱抗生素 可联合用药，以增强疗效,注意事项 抗生素不能代替外科治疗和无菌术 不可滥用广谱抗生素 注意改善全身情况，增强机体抵抗力 注意毒、副作用(过敏、骨髓抑制、 肾功能损害等)中医中药,局部治疗 患部制动，抬高患肢。 外用药(鱼石脂软膏、硫酸镁、金黄散等) 物理疗法(热敷、红外线、超短波等) 手术治疗：脓肿切开引流，清除坏死组织。注意：脓肿未形成不切开，以免感染扩散； 局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈 前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压。,切开原则： 无痛；避免跨越关节 深部脓肿可先穿刺定位 切口应在病灶最低位 切口与深部大血管、神经干平行 先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁； 引流可靠、通畅； 放置引流物固定并记数。,软组织急性化脓性感染,疖(Furunculus)病因：金葡菌和白色葡萄球菌；局部不清 洁、擦伤；全身或局部抵抗力下降。病理：细菌毛囊、皮脂腺繁殖毒素 炎症、组织坏死疖的核心(脓头),临床特点好发于颈后部、头面部、背部、臀部、 腋部、会阴部和腿部。局部表现为红肿痛的小结节，数日后 形成小脓栓。全身症状一般不明显。,注意：面部疖(危险三角区)切忌挤压， 因感染可通过内眦静脉和眼静脉 进入颅内海绵窦，引起化脓性海 绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎。,预防及治疗 保持皮肤清洁，注意休息。 剃除疖周围毛发，以75%酒精涂布。 局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。 脓肿形成切开引流或挑开脓头。,痈(Carbuncle),病因：金葡菌病理： 感染从一个毛囊底部皮下脂肪皮下组织深筋膜扩散邻近脂肪柱毛 囊群多个脓头形成。,临床特点多见成年人，好发于颈背部和背部。肥胖、贫血和糖尿病者易患此病。局部呈紫红色，质硬、界限不清；多个脓栓，破溃后呈蜂窝状；中央部坏死，周围红肿；疼痛剧烈，局部淋巴结肿大。可有全身症状,预防及治疗保持皮肤清洁，增强机体抵抗力。及时治疗疖和疖病，积极治疗糖尿病。全身治疗(休息、营养、止痛；选用青霉素等抗生素)。局部治疗：理疗、外用药、切开引流,注意： 切口选择；长度、深度要够；彻底清 除坏死组织；碘仿纱布填塞止血、引流，3天左右取出，逐日换药。,急性蜂窝织炎(Acute Phlegmona),病因：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌， 厌氧菌；皮肤、软组织损伤。 病理：溶血性链球菌链激酶、透明质酸酶 病变扩展，脓液稀薄，有血性； 金黄色葡萄球菌凝固酶易局限为 脓肿，脓液稠厚 厌氧菌捻发音性蜂窝织炎,临床特点 病变扩散迅速，界线不清，中央坏死。 表浅者局部红肿热痛明显；深部红肿不明显。 全身症状明显。 口底、颌下及颈部病变-呼吸困难、窒息。 厌氧菌引起者-局部捻发音。,治疗全身治疗：休息、理疗、外用药；营养、止痛、退热、抗生素。多次切开引流，口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行气管切开术；厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧化氢冲洗、湿敷。,丹毒（Erysipelas）,病因： 溶血性链球菌；皮肤、粘膜损伤。病理： 细菌皮肤、粘膜细小伤口网状淋巴管， 毒素血液严重全身反应。,临床特点蔓延快、少有组织坏死或脓肿好发于下肢和面部全身症状明显鲜红色皮疹，中央淡，边界清，压之褪色，去除压力很快恢复红色。中央区脱屑、棕黄色，疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈）。足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作。,治疗休息、抬高患肢。局部50%硫酸镁湿敷。全身抗生素（青霉素），症状消失后继续35天，以免复发；下肢并发有足癣，同时治疗；防止接触性传染。,脓肿(Abscess),病因：金黄色葡萄球菌； 继发于其他感染。病理：毒素(溶血素、杀白细胞素)、 凝固酶组织坏死、溶解 脓腔、纤维蛋白凝固脓腔壁,临床特点表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感， 深部脓肿红肿及波动不明显。可有全身症状。表浅脓肿波动试验阳性； 深部脓肿穿刺抽脓即可确诊。结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿。大动脉处脓肿应与动脉瘤鉴别。,治疗脓肿未形成时予理疗、外用药。脓肿形成即切开引流。有全身症状者可适当应用抗生素。,注意： 在波动最明显处切开；切口足够长，低位引流；切口与皮纹平行，不跨关节、深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过对侧脓腔壁；脓腔内以手指探查，分离纤维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流纱布数目。,急性淋巴管炎(Acute Lymphangitis)淋巴结炎(Acute Lymphnoditis),病因：继发于其他感染病灶，金黄色葡 萄球菌和溶血性链球菌。病理： 致病菌淋巴管水肿、增厚、内皮细胞脱落 淋巴结充血、渗出 淋巴结肿大、融合成团,临床特点浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。有全身症状。下肢多见，常并发于足癣感染后。淋巴结肿大、压痛，可形成脓肿。,预防与治疗及时处理损伤，治疗原发感染灶。全身应用抗生素。除非形成脓肿，一般禁作切开引流。,败血症、脓毒血症,败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。脓毒血症(Pyohemia)：细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液，并形成转移性脓肿。脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓毒血症同时存在。毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大量毒素进入血液引起剧烈的全身反应。菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全身反应。,病原学特点： 金葡菌和革兰氏阴性杆菌最多见 克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌有增加 真菌性败血症已引起广泛重视 革兰氏阴性杆菌易导致感染性休克,临床特点： 起病急、病情重、发展迅速、预后严重 全身中毒症状明显 血象改变，出现中毒颗粒、黄疸 内环境紊乱；感染性休克 肺肾肝功能易损害(MODS、MOF),败血症和脓毒血症鉴别表,鉴别点 败血症 脓毒血症 病原菌 革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 病程 急性 亚急性或慢性 体温 稽留热 弛张热 血培养 常呈阳性 间歇阳性 转移性脓肿 无 有 预后 极严重 严重,诊断： 根据临床特征 病原学检查 影响培养结果因素： 已接受抗生素治疗 单次结果不能定论，应多次培养 抽血时机选寒战、发热开始时 多次阴性者，应注意厌氧菌、真菌感染,治疗：局部病灶处理抗生素的应用 早期大剂量经验性选用抗生素 定期病原学培养，依药敏结果调整用药 真菌性败血症停用广谱抗生素，予抗真菌治疗 原有化脓性感染，选用有效的窄谱抗生素,全身支持治疗 定期给予新鲜血、血浆 纠正水电解质、酸碱失衡 补充维生素、加强营养支持 有条件者给予丙种球蛋白、白细胞悬液 绿脓杆菌感染者，可予多价绿脓杆菌疫苗,对症治疗 降温；慎重使用激素减轻中毒症状中医中药 清热解毒、辨证施治新近展 血液净化(血液滤过、血浆置换等) 清除体内毒素、炎性介质(TNF, IL-1,6,8等),手 部 感 染,解剖特点 掌面皮肤厚、坚韧-哑铃形脓肿 掌面皮下纤维索致密-深部蔓延 手部组织结构致密-疼痛剧烈 手背组织松弛，淋巴管与掌面相通-易误诊 腱鞘、滑液囊和筋膜间隙相通-易蔓延,腱鞘、滑液囊、掌间隙关系,治疗原则 患肢制动、抬高，充分休息 早期理疗，合理选用抗生素 脓肿形成及早切开引流 炎症消退，即行功能锻炼,甲 沟 炎,临床特点 微小刺伤、倒刺或指甲修剪过短 金黄色葡萄球菌多见；多无全身症状 局部红肿痛，甲下脓肿时疼痛加剧，指甲浮起 可发展为慢性甲沟炎和指骨骨髓炎治疗 早期理疗、外敷，抗生素 脓肿形成则切开引流 甲下脓肿拔除指甲，勿伤甲床,脓性指头炎,临床特点 多由刺伤引起，金葡菌多见 疼痛剧烈，针刺样痛-持续搏动性跳痛 病情发展可出现全身症状治疗 抬高患肢，热敷或外用药，抗生素 疼痛加剧、跳痛，切开减压、引流(完全),急性化脓性腱鞘炎,临床特点 常发生于手指掌面腱鞘，金葡菌多见 小指腱鞘-尺侧滑液囊- 拇指腱鞘-桡侧滑液囊- 食指、中指、无名指感染局限 肿胀、疼痛明显，指节屈曲 因张力高，易发生肌腱坏死治疗 早期同脓性指头炎；尽早切开引流,手掌深部间隙感染,临床特点 腱鞘感染蔓延或外伤引起，金葡菌多见 掌中间隙：掌心凹陷消失、隆起；疼痛、触痛 明显；中指、无名指、小指半屈曲； 手背肿胀 鱼际间隙：掌心凹陷存在，大鱼际和拇指指蹼 肿胀，有压痛；拇指外展略曲，食 指半曲，拇指不能对掌 有全身症状,治疗 患部抬高、热敷，应用抗生素 及早切开引流,破 伤 风,病因 开放性外伤，伤口缺氧 破伤风杆菌在缺氧环境繁殖病理 痉挛毒素 破伤风毒素 溶血毒素,临 床 表 现,全身型潜伏期12周，最短24小时，长达数月前驱症状：持续1224小时 乏力、头晕、头痛、烦躁 嚼肌紧张酸胀，打哈欠 肌肉有牵拉感，反射亢进,角 弓 反 张,典型症状： 病程34周 嘴嚼不便，张口困难，牙关紧闭；“苦笑”面容 颈项强直，角弓反张；屈膝、弯肘，半握拳 膈肌、呼吸肌群痉挛致呼吸困难 肌肉持续紧张、阵发性抽搐；神志清楚 声、光、触动等刺激均可诱发抽搐肺炎是破伤风死亡的主要原因,局部型 潜伏期长，症状轻，预后良好，有 时可发展为全身型。此型仅局限于受伤 部位肌肉的持续性强直，可持续数月，以后逐渐消退。,诊断 根据病史及典型表现，不难诊断。 警惕前驱症状。 与狂犬病、化脓性脑膜炎、 颞颌关节炎、手足抽搐等鉴别。,预 防,正确处理伤口，消除缺氧环境。自动免疫(类毒素)：有效的方法。被动免疫(抗毒素) 污染明显的伤口 细而深的刺伤；严重开放性损伤 未及时清创或处理不当的伤口 陈旧性创伤施行手术,主动免疫,成人 1ml破伤风类毒素，皮下注射 68周重复，共3次小儿 “三联菌苗”0.5ml皮下注射 36周重复，共3次每5年强化注射1ml；受伤后再予1ml。,被动免疫,破伤风抗毒素(T.A.T)1500 iu(成人、儿童等量)，伤口污染严重者加倍。注射前作皮试脱敏：取1ml T.A.T，生理盐水稀释至 10ml，分为1、2、3、4ml，每30分钟依 次皮下注射一次。,治 疗,安静环境隔离；保持气道通畅；给氧；备吸痰、气管插管、气管切开用品；必要的抢救药品。伤口处理：清创、引流，3%双氧水冲洗，伤口周围可注射T.A.T 5000iu。,中和毒素：尽早使用。5万iu TAT+5%G.S5001000ml VD；TAT5万iu IM 12万iu TAT IM 维持35天。 预防血清反应，可予强地松。人体破伤风免疫球蛋白30006000iu IM 伤口内予1000iu注入。输用已获得自动免疫者的全血或血浆。,控制痉挛： 安定或鲁米那钠；重者予冬眠疗法 无效可用硫喷妥钠、肌松剂对症处理： 维持水、电解质平衡；应用抗生素； 必要时气管插管或切开。 有条件者可考虑高压氧。中医中药：怯风散毒，内服(五虎追风汤)； 外敷(玉真散)。,气 性 坏 疽,临床表现潜伏期23