急性心肌梗死样心电图的鉴别

1,急性心肌梗死样心电图的鉴别,2,1994年Otto和1998年Brady分别报道非急性心肌梗死病因的胸痛约占胸痛伴心电图ST段抬高患者的51%，85%。1994年sharkey和1996年khoury分别报道非急性心肌梗死病因产生的梗死样心电图改变而导致错误溶栓治疗的发生率为11%，5.7%。,3,一、心肌疾病,1、原发性心肌病：易与心肌梗死心电图相混淆的有扩张性心肌病、肥厚性心肌病2、继发性心肌病：几种形式的心肌炎、神经肌肉疾病、神经功能紊乱（例如：进行性肌营养不良、friedrich共济失调、硬皮病、心肌淀粉样变、原发性心脏肿瘤、Tako-tsubo综合症等）可以出现假性心肌梗死心电图表现。,4,扩张性心肌病：扩张性心肌病患者因心肌 广泛纤维化心电图可有R波递增不良、间隔Q波和ST-T改变。,5,6,7,心尖肥厚型心肌病,back,8,Tako-tsubo综合症（心尖球形综合症） 是一种应激性心肌病，临床表现为精神应激后出现类似急性冠脉综合症的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥 心电图可表现为ST段抬高、T波倒置，QT间期延长心脏超声提示：短暂的左心室中段气球样改变，运动减低伴基底段收缩力增强，多数冠脉造影未见明显异常。左心室造影可见心尖部不运动，呈球形扩张。,9,10,二、传导紊乱,1、左束支传导阻滞2、左前分支传导阻滞3、预激综合征,11,12,13,左束支传导阻滞背景下诊断急性心肌梗死的Sgarbossa诊断标准：1、ST段抬高0.1mV，其中至少一个导联ST段抬高方向与QRS主波方向一致，分值为5分;2、QRS主波向下的V1V2或V3导联ST段压低0.1mV，分值为3分，3、在QRS主波向下的导联ST段抬高0.1mV，分值为2分。,14,15,心电图特征： 电轴左偏I AVL出现q波，II III可出现rS，V1-V4可出现q波或呈QS波。需要注意的是：左前分支传导阻滞的II 、III导联的小r波可掩盖急性下壁心肌梗死的病理性Q波。,左前分支传导阻滞,16,17,A型肯氏束终止于左心室的后基底部，心室提早除极，由后向前进行，预激波均为正向，QRS主波全部向上，PR间期缩短。B型肯氏束位于右房室交界处，心室预激部分的向量由右前到左后方，V1V2导联预激波和QRS波均向下，呈QS、Qr、rS型，V5V6导联主波向上，应与前间壁心肌梗塞，左束支传导阻滞相鉴别,预激综合征：,18,19,20,1、COPD和肺源性心脏病：V1V4导联QRS可呈rS或QS而貌似前壁心肌梗塞，下壁导联出现Q波可貌似下壁心肌梗死。文献报道肺心病患者出现假性心肌梗死心电图的发生率为2%-3%。,三、肺部疾病,21,22,2、肺栓塞：急性肺栓塞时III AVF导联可出现异常Q波，貌似下壁心肌梗死，但 不同的是II 导联无Q波出现。急性肺栓塞时肌钙蛋白可以阳性，结合胸痛和心电图改变容易误诊，胸部影像学有助于明确诊断。,23,3、自发性气胸：心前导联可以出现T波倒置R波丢失和QRS波低电压甚至病理性Q波。坐位时异常心电图可恢复或接近正常。,24,四、颅内疾病,脑血管事件例如颅内出血（特别是蛛网膜下腔出血）可导致心电图出现ST段抬高或压低、宽大直立或倒置T波、QT间期延长以及异常Q波，急性蛛网膜下腔出血引起的心电图改变发生率90%,又称为“脑源性心电图改变”。 有报道称部分老年人可同时存在脑血管意外和急性心肌梗死。,25,26,五、左心室肥厚ST段压低T波倒置与非ST段抬高心肌梗死相鉴别。,27,28,29,六、高钾血症T波表现：高、尖、帐篷样、双肢对称、 基底变窄 。,30,七、正常变异1、正常男性模式，见于90%的健康青年男性。 ST段呈凹面向上型抬高，V2导联最为明显。2、早期复极综合症心电图特征：J点抬高，J波明显，QRS波群终点与ST段连接处的J点抬高，可见明显的J波。J波在V2-5或II、III、AVF导联上最为明显。有时V1、V2导联出现J波，使QRS波群呈rSr型，而类似右束支阻滞的改变，但v4-v6导联S波振幅明显降低或消失。,31,ST段斜型抬高（1）出现导联：通常在V2-V5导联和II、III、AVF 导联明 显。V3、V4多见，其次分别为I导联、V2和V5。 AVR导联绝对不抬高。胸前导联ST段抬高可单独出 现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。（2）形态及幅度：ST段呈凹面向上及弓背向下抬高。从J点 处抬高0.100.60mV，最高可达1.0mV以上。V3导 联抬高最明显，但V6导联很少超过0.2mV，肢体导联 很少超过0.2mV。,32,ST段斜型抬高（3）ST段抬高不伴有对应导联ST段压低。（4）演变情况： ST段抬高可以持续数年，每次检查抬高的程 度可以变化较大。随年龄的增大，ST段抬高 的程度可以逐渐下降。 T波高耸：在ST段抬高的导联上可以出现T波的 高耸，两支不对称，上升支缓慢，下降支陡直 回到基线。,33,34,35,八、急性心包炎,急性心包炎时ST段广泛性抬高，缺乏急性心肌梗死的定位特征，多伴有低电压和窦性心动过速，如