选题与立题及临床科研设计原理+

2017/12/23,1,临床医学科研的选题与立题,2017/12/23,1,临床流行病学,2017/12/23,2,科研的选题和设计,随着流行病学方法研究的不断深入，临床科研方法也得到了较大发展。科研方法不只是应用病例报告、病例分析等简单的描述性研究来总结经验，采用病例对照研究、队列研究、随机对照研究、交叉研究设计等方法来研究实际问题已有不少文章，使我国科研水平有了很大提高。但从根本上来说，要提高科研水平，缩短与国外科研水平差距，还要提高科研选题水平，这是关键问题。,2017/12/23,2,临床流行病学,2017/12/23,3,目前科研中的问题,有位老教授说过，我们的中华内分泌杂志都快成了耗子杂志了，为什么这么说呢？还有一种情况是我们有些专家认为文章中没有分子的东西就不是好文章，这也是片面的。临床文章的质量不行，很少有采用RCT的文章，甚至有的没有对照，而国外大规模、多中心的RCT文章有很多。,2017/12/23,3,临床流行病学,2017/12/23,4,目前科研中的问题,选题观点是否正确，选题的方法是否恰当不仅直接关系到科研的水平和成果的大小，而且与科研的成败、研究的效率都有密切关系。选题是科研的起点，贯穿了整个科研工作的全过程，自始至终处于主导地位，是科研设计和实施的指导思想，从这个角度来说，选题比科研方法更重要。,2017/12/23,4,临床流行病学,2017/12/23,5,目前科研中的问题,选题就是要正确地发现和提出问题，这些问题有的来自于实际工作，有的来自文献资料，所谓正确就是这些提出的问题要符合科学的认识规律。提出新问题新假设比完成一项科研工作更难，没有好的科研假设，再好的科研方法也不会有好的科研成果。大家可能认为现在选一个好的题目比较难，但只要我们细心观察，题目还是很多的，比如：B超脂肪肝是否为真的脂肪肝？如何处理？外科手术患者是否有必要使用白蛋白？术前术后是否有必要常规使用抗生素？临床成本效益分析等等。,2017/12/23,5,临床流行病学,2017/12/23,6,构思科学研究的程序,问题的提出 假说的设立 科研设计 实验与分析 建立新的理论或应用 与推广,工作积累,文献检索,2017/12/23,7,医学科研选题,科研选题是指在研究项目范围内选择本项研究课题的过程，立题是经论证后对本选择课题的确定，科研选题和立题提出了确定本项研究所要解决的科学问题，其中包含科学创新探索。,2017/12/23,8,选题原则,一选择疾病负担大的病种进行研究 疾病负担（burden of disease）是指疾病对人群的危险以及对社会、经济所造成的影响程度。研究疾病负担可以帮助我们确定医疗卫生工作的重点。,2017/12/23,8,临床流行病学,2017/12/23,9,选题原则,常用的测量疾病负担的指标包括三方面：发病指标：如发病率、罹患率、患病率；死亡指标：如死亡率、病死率；残疾失能指标：如病残率（指某一人群中，在一定时期内每百（或千、万、十万）人中实际存在的病残人群）；,2017/12/23,9,临床流行病学,2017/12/23,10,选题原则,潜在减寿年数（potential years of life lost,PYLL）,该指标不仅考虑死亡率的水平，而且考虑到死亡发生时的年龄估计对预期寿命的影响，可以帮助确定不同年龄组的重点疾病；伤残调整寿命年（disability adjusted life year,DALY）是一个定量地计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标，疾病对人类健康带来早死与残疾两方面危害，这些危害结果均可减少人类的健康寿命，减少程度可用DALY来表示。,2017/12/23,10,临床流行病学,2017/12/23,11,选题原则,研究重点应放在高发病率、高病残率及PYLL(潜在减寿年数)及DALY(伤残调整寿命年)损失大的疾病，即疾病负担重的疾病，简言之即要研究常见病、多发病，危害人民健康大的病种，如心血管病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病及新生儿疾病等都是疾病负担十分突出的疾病。随着社会的进步和医学的发展，疾病谱的疾病负担也在不断发生变化，选题时也必须考虑上述情况的变迁。,2017/12/23,11,临床流行病学,2017/12/23,12,选题原则,二选题要有科学性、创造性和先进性首先选题必须要有科学依据，首先应以医学理论等专业知识为指导来选择科研课题。其次选题还要体现一定的创造性和先进性，要选择前人没有解决或没有完全解决的问题，研究的结果应该是前人不曾获得过的成就。没有探索性、缺乏创造性、只是重复前人做过的工作，不能算作真正的科研。大量重复外国人做的工作，即使在国内算是领先或国内先进，也不会有创造性，只能说是与国际接轨罢了。,2017/12/23,12,临床流行病学,2017/12/23,13,选题,好的选题是成功的一半 创新性 可行性 科学性,2017/12/23,14,科学性,观察现象的客观性科学问题的凝练每个推论均以预实验结果为依据假说须有多个预实验的结果支持已获得约1/3 结果研究方案的合理性针对性、完整性、适度,2017/12/23,15,创新性,研究问题的创新研究方法的创新研究材料的创新研究模式的创新,2017/12/23,16,研究方法/技术的创新,新方法/技术的建立已有方法/技术的改进已有方法/技术的新应用,生命科学的研究离不开方法学的进步,2017/12/23,17,研究材料的创新,创建：突变体，转基因/敲除、动物模型搜集：人群、现场、家系发现：新物种,特殊性、不可替代性、真实性、科学性,2017/12/23,18,研究模式的创新,复杂问题简单化复杂系统新的实验系统学科交叉,2017/12/23,19,选题原则,三选题要有实际应用价值科研的目的是为了提高诊断水平和治疗效果、改善预后及通过疾病病因学研究提出疾病预防措施、评价预防措施的效果。事实上，实际工作中无时无刻不面临着许多诊断问题、治疗问题、病因问题和预防措施等等。这些问题不少是具有研究价值的课题。放着这些问题不研究，而一味地追求那些“高、精、尖”的课题又不解决实际问题，只会将科研选题引入误区。,2017/12/23,19,临床流行病学,2017/12/23,20,选题原则,四具有可行性 科研的可行性，在选题时也必须有足够的考虑。首先，选题要符合医德有关规定。自1970年起，一些发达国家如美国、澳大利亚、加拿大、欧共体国家、日本、北欧等国家先后制定了临床试验管理规范（good clinical practice,GCP）。我国于1999年7月23日，经国家药品管理局局务会审议通过药品临床试验管理规范（GCP）。202020,2017/12/23,20,临床流行病学,2017/12/23,21,选题原则,选题时还必须考虑完成课题的必要条件，包括实验必需的仪器设备、实验条件，必要的人员配备，足够的经费资助及合理的周期等。如果这些条件不能满足或根本没有条件，即使所选课题有创造性、科学性又具有临床价值，也无望成功。,2017/12/23,21,临床流行病学,2017/12/23,22,五.效益性： 科研投资与预期成果的综合效应是否相当。其衡量标准是：选题有无医学指导意义、临床使用价值、社会效应和经济效应。,临床流行病学,2017/12/23,23,选题的来源包括：1.国家级课题，如国家科技攻关项目、高技术研究发展计划项目和国家自然科学基金项目等，都涉及国家重大疾病的全局防治；2.部、省级研究课题，也涉及卫生部及地区重要疾病的防治；3.国际合作研究课题，系我国和国际医学界共同感兴趣的课题，如AIDS及心血管病等；,临床流行病学,2017/12/23,24,4.新药及新技术的临床试验，系药厂生产的新药经卫生行政部门审批合格后，在各临床药理基地进行的临床试验；5.自选题，系各单位及个人的自选题，这些课题是培养研究生和师资的基地，也是出国人员归来“用武”之地，同时也是申报上级课题的基础。6.不论哪一来源的课题都必须遵循这些原则，当然国家级和省部级课题系经专家评审，政府主管部门批准，采取招标立题方式，这些课题一般也都符合这些原则。,临床流行病学,2017/12/23,25,临床科研设计基本原理,临床流行病学,2017/12/23,26,在于能用比较经济的人力、物力和时间，获得较为可靠的结果，使研究误差减至最低限度和求得一个关于误差大小的准确估计，以达到科研的高效目的。,1.临床科研设计的意义,一、临床科研设计的意义及现状,临床流行病学,2017/12/23,27,2.临床科研的现状,近年来我国的临床科研水平已有了较大程度的提高，有越来越多的临床医生开始采用科学的方法来从事临床研究，并发表了许多高质量的研究论文。但我们还应看到，我们的研究水平与国外相比还有较大的差距，在我们国家发表的医学科学论文中，还有相当一部分存在着科研设计上的缺陷，有些甚至是致命的问题。,临床流行病学,2017/12/23,28,二、临床科研设计的特点,1.临床科研与人道主义2.临床试验研究应是前瞻性研究3.临床研究中应注意发现及控制混杂因素4.临床研究中执行者多5.临床研究中的依从性6.标准化的处理措施不易保证7.临床科研的多中心、多层次,临床流行病学,2017/12/23,29,三、临床科研设计的重要组成部分,临床科研的重要组成部分是由三方面因素构成的，即研究因素、研究对象和研究指标（效应及观察指标）。,临床流行病学,2017/12/23,30,（一）研究因素,1.研究因素的性质 研究因素一般多指是由外界强加给研究对象的，或者说研究因素就是指研究者所感兴趣的那些可能与疾病的发生、治疗、预后及预防有关的因素。如：生物性的、化学性的、物理性的及社会心理性的等。,临床流行病学,2017/12/23,31,（一）研究因素,2.单因素、多因素及不同水平3.研究因素的强度4.研究因素实施方法的具体化标准化,返回,临床流行病学,2017/12/23,32,（二） 研究对象,临床科研的研究对象是病人，为保证临床科研能够获得有价值的科学结果，在研究设计时，我们必须制定统一的诊断标准，同时还应严格地规定研究的纳入标准和排除标准。,临床流行病学,2017/12/23,33,（二） 研究对象,1.选择研究对象的注意事项：（1）入选的研究对象确能从科研中受益（2）要重视研究对象的均衡性和代表性（3）要尽可能获得最大疗效（4）要选择依从性好的患者作研究对象（5）研究对象的病情,临床流行病学,2017/12/23,34,（二） 研究对象,2.确定样本含量（1）估计样本量时，要考虑下述几方面问题a.该研究有效率的高低b.科研设计要求的精确度c.显著性水平或称第一类（）错误出现的概率（即出现假阳性错误的概率，通常取0.05 或 0.01）d.第二类（）错误出现的概率（即出现假阴性错误的概率，一般取为0.2 、 0.1或 0.05，1- 称把握度，即有80%、90%、95%的把握度）,临床流行病学,2017/12/23,35,（2）样本量的估计方法a.查表法b.计算法 应当注意，若在研究设计时，估计约有10%的患者在研究过程中出现不依从性，则样本量应增加相应的百分数。,返回,临床流行病学,2017/12/23,36,（三）效应指标和观察指标,临床科研中的第三个组成部分是研究因素在研究对象身上表现出来的效应。研究人员运用具体指标来观察、测量各种效应。可以说后者只有通过恰当的指标才能表达出来。所以，在临床科研设计时，应当高度重视选择合理的观察指标。,临床流行病学,2017/12/23,37,（三）效应指标和观察指标,1、选择指标应注意的条件指标的关联性指标的客观性指标的准确性和精确性（真实性和可靠性）指标的灵敏性指标的特异性,临床流行病学,2017/12/23,38,（三）效应指标和观察指标,2、指标的分类计数指标 是指将研究对象产生的效应按某种属性或类别分组的指标，如那些能以“是”或“否”回答的，并计算“是”或“否”反应各多少例的指标均称为计数指标。计量指标 是指那些能在研究对象身上测量出不同程度效应的指标，如身长、体重、脉搏、血压等。,临床流行病学,2017/12/23,39,2、指标的分类,等级资料或半计量资料 是指介于计数资料和计量资料之间的一种资料，如治疗观察使用的治愈、显效、好转、无效；检验中表示某些反应使用的“、 、 、 ”等指标属于这类指标。这类指标按其属性是计数，但具有连续性和等级性质。,临床流行病学,2017/12/23,40,3.指标的数目,在一项临床研究中采用的指标数目没有具体地规定，需据研究的目的而定。由于人是一个复杂的有机体，效应的表现可能是多方面的，因而观察的指标也可以有多种。但并不是说越多越好，重要的是要采用能反映效应本质的指标。,临床流行病学,2017/12/23,41,4、增强主观指标客观性的方法,在研究中，将入选的研究对象按着随机化的原则进行分组，并采用盲法进行观察等措施都是为了消除研究对象心理因素和观察人员主观因素的影响，增强主观指标客观性的方法。,临床流行病学,2017/12/23,42,5.规定指标观察的常规,在临床科研设计中，除了能够保证选择较敏感和客观正确的指标外，还应对所选的指标规定出正确的观察方法、观察标准、观察时间、观察间隔、观察次数、观察期限以及记录方法并制定记录表格等。,返回,临床流行病学,2017/12/23,43,四、临床科研设计的三项原则,随机、对照、盲法是临床科研设计三项基本原则。（一）对照的原则1.设置对照的意义 任何科学研究都必须通过对比才能鉴别研究因素与非研究因素的差别，才能消除和减少研究的误差，得出可靠的研究结果和结论。,临床流行病学,2017/12/23,44,霍桑效应,是指患者成为研究中受到注意的目标，因而改变了他们行为的一种倾向，这些改变与他们正在接受的干预措施无关。这种行为的全部原因是什么还不清楚。但是，如果能像治疗组一样关心对照组病人，那么霍桑效应在比较中就能予以抵消。如某些研究对象因迷信有名望的医生和医疗单位,而产生的一种心理、生理效应，对干预措施产生正面效应的影响。当然，有时也会因为厌恶某医生或不信任某医疗单位而产生负面效应。,临床流行病学,2017/12/23,45,（一）对照的原则,2.对照的类型同期随机对照1）设立同期随机对照的注意事项两组应有统一的诊断标准；确保纳入的研究对象均有同等机会被分配到试验组或对照组；试验组和对照组的研究要同步进行；应设立多中心对照；保持两组组成人员条件的一致性；,临床流行病学,2017/12/23,46,同期随机对照,2）对照组试验措施的选择安慰剂对照（空白对照） 安慰剂为不具有真正治疗或致病效应的制剂，此种对照可用来检验某种试验措施的效能。治疗药物对照 是指将合格的研究对象分为两组或三组，以比较两种（几种）药物对某种疾病的疗效。多用于新老药物疗效差别的比较,临床流行病学,2017/12/23,47,同期随机对照,3）同期随机对照的优点： 研究中除了两组所接受的干预措施不同外，其余的条件基本上是一致的，所以，设计此种对照增加了两组的可比性，避免了选择性偏倚，使研究结果更具有说服力。,临床流行病学,2017/12/23,48,自身对照,主要适用于慢性病对症治疗性研究。受试对象自身在试验的前后两个阶段，分别用不同的药物治疗，最后对比两种药物的疗效。 前后两个阶段需有足够的间隔期。历史性对照 是指将新的干预措施的结果与过去研究的结果作比较。显然，历史性对照是非随机分配和非同期的对照。,临床流行病学,2017/12/23,49,非随机同期对照,这种对照是指试验的治疗组和对照组是在同时间、同地点选择的，但不是按随机方法分组的，而是由观察者主观指定的；或按受试者要求而分组的。它们主观认为试验组用的是“好药”，愿意在试验组，而不愿意在另一组。较易产生选择性偏倚，影响结果的真实性。,临床流行病学,2017/12/23,50,交叉设计对照,交叉设计是随机对照设计的一个特殊例子。整个试验分为两个阶段，即先将研究对象随机分为研究和对照两组。设计的第一阶段研究组接受治疗，对照组接受安慰剂。此阶段结束后，两组人员均休息一段时间后再进入第二阶段，此时，原先的两组实行对换，使之每位研究对象均兼作研究对象的对照。 有后遗效应的药物不适合设立此种对照。,临床流行病学,2017/12/23,51,潜在对照,是指某些临床科研设计也可以没有对照。因为以往的临床经验就足以说明疗效问题。在下列两种情况下，可不必强调设立对照即：当某一种预后极差的疾病，目前尚无有效的治疗措施，病死率高者； 经临床应用，确已证明具有强大效力的药物。,返回,临床流行病学,2017/12/23,52,（二）随机化分组原则,随机化的目的是将研究对象随机分配到研究组和对照组。以便两组具有相似的临床特征和预后因素，即两组具备充分的可比性。实施这一原则的基本要求是每一研究对象均有相同的机会（概率）被分配到研究组和对照组。,临床流行病学,2017/12/23,53,（二）随机化分组原则,常用的几种随机化方法：1.简单随机化法2.区组随机化法3.分层随机化法4.比例随机化法,临床流行病学,2017/12/23,54,优缺点,1、优点：研究结果有良好的可比性，特别是采用分