早产儿脑损伤的早期发现及功能干预

早产儿脑损伤的早期发現及功能干预,暨南大学第一附属醫院李着算,暨南大学第一附属医院新大楼,图1. WHO呼吁關注早产儿,內容,一.前言二.脑损伤的早期发现三.脑损伤的早期功能干预,一. 前言,国內外一直都十分關注: 如何在不断提高早产儿的存活率 同时去提高早产儿的生存质量,一. 前言,(一).存活率不断提高: 1998澳大利亚 Victor Yu 报告: 表1. ELBW 的存活,Yu VYH. Outcome of extremely tiny infants .In Victor YH Yu: Neonatal Intensive Care.1998:pp193206李着算，周照文，馮泽康，馮颖珊.超低出生体重儿之存活、预后及研究方向.全国第二届早产儿学习班，早产儿监护治疗讲义，2004,一. 前言,2007 Saigal与曹云报告:在发達国家 VLBW (BW1500g)存活率 90%95% ELBW (BW501-750g)存活率 57%82%,Saigal，曹云. 极低和超低出生体重早产儿远期预后.中国循证儿科杂志，2007;2(5):321326,一. 前言,存活最小: 澳卅 390g 英国 340g 日本 295g 意大利罗馬 285g 德国 283.5g 美国芝加哥 280g 美国洛彬机 270g,李着算，周照文，馮泽康，馮颖珊 .超低出生体重儿之存活、预后及研究方向.全国第二届早产儿学习班，早产儿监护治疗讲义，2004Anna Gorman .A medical miracle poses ethical dilemma. Los Angeles Tines，Dec 15，2011,一. 前言,图2. 英国 340g早产与母親,一. 前言,图3. 美国芝加哥 出生280g，现14岁,Muraskas J，Hasson A，Besinger RE. A girl with a birth weight of 280g，now 14 years old .N Engl J Med，2004，351:836837,一. 前言,图4. 美国洛彬机 出生270g、24W,Anna Gorman .A medical miracle poses ethical dilemma. Los Angeles Tines，Dec 15，2011,一. 前言,图5. 美国洛彬机 出生270g、24W,Anna Gorman .A medical miracle poses ethical dilemma. Los Angeles Tines，Dec 15，2011,一. 前言,图6. 美国洛彬机 出生270g、24W，现体重1842.8g,Anna Gorman .A medical miracle poses ethical dilemma. Los Angeles Tines，Dec 15，2011,一. 前言,(二). 神經发育障碍: 但是近2030年存活的早产儿神經发育障碍发生率无明显下降,李着算，周照文，馮泽康，馮颖珊.超低出生体重儿之存活、预后及研究方向.全国第二届早产儿学习班，早产儿监护治疗讲义，2004Saigal，曹云. 极低和超低出生体重早产儿远期预后.中国循证儿科杂志2007;2(5): 321326Vohr BR，et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of ELBW infants in the National Institute of Child Health and HUMAN Development Neonatal Research Network，19931994.Pediatrics. 2000；105(6):121626,一. 前言,表2. ELBW 1820月时智能评分: 体重低，评分低,Vohr BR，et al. Neurodevelopmental and functional outcomes of ELBW infants in the National Institute of Child Health and HUMAN Development Neonatal Research Network，19931994. Pediatrics. 2000；105(6):121626,一. 前言,四国前瞻性的研究: 行为异常,图7. ELBW 810岁时行为異常评分,Hille ETM，et al. Behavioural problems in children who weigh 1000g or less at birth in four countries. Lancet.2001；357：164143,一. 前言,四国前瞻性的研究:美国、加拿大、德国和荷兰ELBW婴幼儿期、 学龄期预后研究(表3),Saigal，曹云. 极低和超低出生体重早产儿远期预后.中国循证儿 科杂志，2007;2(5):321326,表3. 美国、加拿大、德国和荷兰ELBW婴幼儿期、学龄期预后研究,*包括脑瘫、精神发肓迟緩、失明和耳聋,一. 前言,国內外研究:早产儿IQ随胎龄降低而逐渐减低,图8.不同胎龄早产儿对儿童 IQ的影响,余章斌，等.系統评价早产对儿童智力发育的影响及早期干预作用.中国循证儿科杂志，2012;7(2):113119,资料来自; 挪威，以色列，英國，瑞典，加拿大，澳卅，美国，西班牙及中国等,一. 前言,早产儿成年期预后: 加拿大研究:与正常对照比较27%感觉神經损害慢性健康问題多 (神经后遣症和呼吸系統疾病等)功能受限高 (视听受限、苯拙和学习困難) 澳洲麦尔本研究:有些损伤维持到成年，VLBW儿高中毕业率低,Saigal，曹云. 极低和超低出生体重早产儿远期预后.中国循证儿 科杂志，2007;2(5):321326Orton J ，et al. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge A systematic review. Developmental Medicine 51:851859,一. 前言,Vermont Oxford Network (VON) 报导:346个NICU，4172例，平均孕周23.32.1，出生 401500g，追踪结果:存活17%存活者发生 ROP 87%纠正胎龄36W诊为CLD(慢性肺疾病) 76%3岁时绝大部分有严重神经系統后遺症 因此早产儿近、远期预后使人十分担憂,黑明燕，赵玲玲. 生存极限超低出生体重儿的救治及相關伦理学问題.中国新生儿科杂志，2008;23(4):251254,VON : 在美国的联合新生儿数据庫:包括美国、欧洲、爱尓兰、新加坡及香港大学瑪麗医院等的资料,一. 前言,首次由WHO领头的全球性联合报导: 资料来自44个组识，184个国家 每年全世界1500万早产儿出生，10个婴儿有1个早产 儿 早产出生率最高为非洲，其中11个国家早产出生率 超过15% 5岁儿童，全球早产死亡是第二位，第一位是肺炎 WHO呼吁關注预防早产 BBC NEWS，HEALTH 2 May 2012,一. 前言,小结 早产儿生存率明显提高，存活最小270g 近2030年VLBW和ELBW在婴幼儿期和学龄期神经发 育损伤无明显改善 与正常足月儿比较：早产儿出生体重越低，IQ越低，脑损伤越重 儿童期行為问题较正常儿多成年期慢性病及功能受限多 全球早产发生率10%，非洲部分国家達15%，5y 儿 童死亡率早产是第二位,一. 前言,因此，要提高存活早产儿的生存质量首先 应积极预防早产发生 对存活ELBWVLBW ，在正确处理多种严重的并发症、严 格执行精细科学的医护措施的同时，注意早期 发现脑损伤，予以早期干预，减少神經发育障碍,二. 早期发现,行為、神經学评估 影像学(头B超，CTMRI) 神經生理学等检查 本文重点讲述早产、足月新生儿行為、神經学评估,二. 早期发现,行為、神經学评估: (一). Brazelton 新生儿行為估价评分(Neonatal Behavioral Assessment Scale， NBAS) (二). 早产儿行為评估: (the assessment of preterm infants behavior， APIB) (三). AmielTison 1岁以內神經运动检查 (四). AmielTison最新版新生儿神經学评估 (五). 新生儿行為神經测定 (Neonatal Behavioral Neurological Assessment ，NBNA) (六). 全身运动(general movements，GMs) 质量评估,二. 早期发现,(一). Brazelton新生儿行為估价评分 (Neonatal Behavioral Assessment Scale，NBAS) 可早期发现新生儿轻微的脑损伤 检查內容: 27项行为，20个神經反射 內容较全面，检查时间長，每个上午检查12 个新生儿，分析方法比较复杂，需学1个月才 能掌握，不易推廣,Brazelton TB. Neonatal behavioral assessment scale. Clin Dev Med 1973;50:166Brazelton TB , Nugent JK. Neonatal behavioral assessment scale, 3rd ed. Clin Dev Med 1995;137:1150,二. 早期发现,(二).早产儿行為评估: (The assessment of preterm infants behavior，APIB) - 是Brazelton NBAS的发展 - 评价早产儿和低体重儿，从出生生后 1月 - 评估:自主性、运動、状态、注意力、自 我調節及全身运动等 - 检测复杂，结果分折较難，但在NICU中对 早产儿脑损伤的早期发现及早期干预、保 护和促进早产儿神經发育有重要意义,Als H ，Butler S ，Kosta S ，et al. The assessment of preterm infants behavior (APIB): Furthering the understanding and full term infants J. Ment Retard Dev Disabil Res Rev ，2005 ，11(1):94102,二. 早期发现,(三). AmielTison 1岁以內神經运动检查: - 60年代早期，法国AmielTison开始观察SaintAnne Dargassies评估2840W的新生儿，之后他的目标是想设计一个簡單化的新生儿神經评估法 - 1976年，AmielTison 报导1岁以內神經检查法,AmielTison C ，Crenier A. Neurological assessment during the first year of life.New York:Oxford University Press ，1986鲍秀兰，等. 新生儿行为和03岁教育.北京:中國少年儿童出版社，1995,二. 早期发现,(三). AmielTison 1岁以內神經运动检查:- 是早期筛查脑损伤方法之一- 可早期发现脑瘫- 适用于新生儿早产儿纠正到40W时- 从1月起每月检查一次- 用表格式记录异常表现， 有对照正常的 范围，即时作出正常与不正常的评估.- 共52項.检查时間约30分钟- 实用，易掌握，易推廣,AmielTison C ，Crenier A. Neurological assessment during the first year of life.New York:Oxford University Press ，1986鲍秀兰，等. 新生儿行为和03岁教育.北京:中國少年儿童出版社，1995,二. 早期发现,(四). AmielTison最新版新生儿神經学评估: 1.特点:(1). 用于足月儿在生后1周內及早产儿纠正胎龄到 40W时(2). 操作方法簡化，选最有意义的項目，消除一些多余的 項目，使检查更优化、实用(3). 采用簡单的0、1，2评分系统進行分级 0: 在正常范围內 1: 正常与不正常之间 2: 肯定不正常 X: 不肯定 (4). 检查约5分钟 (5). 最后采用临床，神经学检查及影像学等综合评估，准 確性高(6). 对临床新生兒科医生床边评估很有意义,AmielTison C. Update of the AmielTison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age. Pediatr Neurol ，2002 ，27(3):196212,二. 早期发现,(四). AmielTison最新版新生儿神經学评估: 2.评估内容: (1). 妊娠史:包括父母社会經济，生長参 数(头围、身高) (2). 出生史 (3). 头特征:头围、前囟、鱗状缝及其他 骨缝(图11),AmielTison C. Update of the AmielTison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age. Pediatr Neurol ，2002 ，27(3):196212,二. 早期发现,(四). AmielTison最新版新生儿神經学评估: 2. 评估内容: (3). 头特征:颅缝(图9),AmielTison C. Update of the AmielTison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age. Pediatr Neurol ，2002 ，27(3):196212鲍秀兰，等.新生儿行為和03岁教育.北京:中国少年儿童出版社，1995,二. 早期发现,(四). AmielTison最新版新生儿神經学评估: 2. 评估表内容: (4). 警觉 (5). 行为 (6). 自然运动 (7). 被動及主動肌張力 (8). 原始反射 (9). 产前损伤体征:皮质拇指(大脑损伤致拇指內收于拳中) ，高腭弓及重叠骨 缝等 (10). 评估时适应性 (11). 喂哺自主性 (12). 在评估时的医学状态: 心，呼吸，消化及视网膜病等问題 (13). 检查时不利情况:刚喂食完，太飢餓及环境喧鬧等 (14). 影像:头B超，CTMRI (15). 电生理学: EEG及BAER(Brainstem Auditory Evoked Response) (16). 眼检查等,AmielTison C. Update of the AmielTison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age. Pediatr Neurol ，2002 ，27(3):196212,二. 早期发现,(四). AmielTison最新版新生儿神經学评估: 3.注意点: (1). 在安静觉醒时检查(吃奶后入睡1.52h 后) (2). 避免不利情况干預 (3). 在第一次评估不正常，需在第一周内 重复评估，以最佳的表现为准,AmielTison C. Update of the AmielTison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age. Pediatr Neurol ，2002 ，27(3):196212,二. 早期发现,(四). AmielTison最新版新生儿神經学评估: 4.最后综合评估根据: (1). 妊娠、出生史 (2). 神經检查 (3). 治疗干预 (4). 影像、电生理学及眼底等 综合分析资料全面，准確性高.评估表也 可作为随访的依据,AmielTison C. Update of the AmielTison Neurologic Assessment for the Term Neonate or at 40 Weeks Corrected Age. Pediatr Neurol ，2002 ，27(3):196212,二. 早期发现,(五). 新生儿行為神經测定: (Neonatal Behavioral Neurological Assessment ，NBNA),鲍秀兰，虞人杰，李着算，等. 150例正常新生儿神經行为测定和评价.实用儿科杂志，1988，3:8384鲍秀兰，虞人杰，李着算，等. 新生儿奇妙的行为.北京:人民卫生出版社，1990,二. 早期发现,(五). NBNA: 20项NBNA内容： - 行为6项 - 被动肌張力4项 - 主动肌張力4项 - 原始反射3项 - 一般情况3项 共20项,二. 早期发现,(五). NBNA: 每项评分有3個分度(0、1、2)，总分为 40分。,二. 早期发现,(五). NBNA:检查時要求： - 半暗，安静 - 2次喂奶中间 - 室温24一28度 - 10分钟内完成 (状态不好時间长) - 早产儿在纠正胎龄40W时检查,二. 早期发现,(五). NBNA1988年5一10月应用NBNA測定中国12城市新生儿714人，在生后2一3天、 12一14天、 26一28天三次检查。97%的新生儿总分在37分以上，无1人在35分以下，因而初步确定37分以上为正常范围。,全国新生儿行為神經科研协作组.中国12城市正常新生儿20項行为神經评价.中华儿科杂志，1990，28:160,二. 早期发现,(五). NBNA: 临床意义: 1. 早期发現由于脑損伤引起的神經行为 異常 2. 定期NBNA鑒測，可估计治療中病情恢 復情说。,二. 早期发现,(五). NBNA: 临床意义: 3. NBNA评分可預测窒息儿的预后： 35分者 98.3%正常,全国新生儿行為神經科研协作组.新生儿20項行为神經测定在窒息儿的临床应用.中国优生优肓，1992 ，3:116全国窒息儿早期干預协作组.应用20項新生儿行为神經测定窒息儿的预后.中华儿料杂志，1994 ，32:210,二. 早期发现,(五). NBNA: 临床意义: 4. NBNA评价危重早产儿的意义： (1).NBNA总分与PSI，TISS评分的关係： - PSI (Modified Physiologic Stability Index， 生理稳定状态指标评分) 包括：呼吸、脉博、血压、血氣、生化等 26项。,Z S LI(李着算) ， C Y Yeung(楊执庸) ， A Yeung(楊穎欣). NEONATAL BEHAVIORAL NEUROLOGICAL ASSESSMENT IN ASSESSING PREMATURE INFANTS IN A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT(NICU). In p73, Abstracts Hanbook, 4th Paeiatric Scientific Meeting, 21-23 Oct. 1995, Singapore.,二. 早期发现,(五). NBNA: 临床意义: 4. NBNA评价危重早产儿的意义: (1). NBNA总分与PSI，TISS评分的关係： - TISS (Modified Therapeutic Intervention Scoring System，治疗干 預评分) 包括：心肺复苏、上呼吸機天数、输 液、脱水等多種治疗共18项。 - PSI及TISS评分高者病情重,Z S LI(李着算) ， C Y Yeung(楊执庸) ， A Yeung(楊穎欣). NEONATAL BEHAVIORAL NEUROLOGICAL ASSESSMENT IN ASSESSING PREMATURE INFANTS IN A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT(NICU). In p73, Abstracts Hanbook, 4th Paeiatric Scientific Meeting, 21-23 Oct. 1995, Singapore.,二. 早期发现,(五). NBNA: 临床意义: 4. NBNA评价危重早产儿的意义: (1). NBNA总分与PSI，TISS评分的关係 NBNA 36分 PSI2倍 TISS3倍 NBNA37一40分 PSI 穩定 TISS 少 说明NBNA可反映病程轻重,Z S LI(李着算) ， C Y Yeung(楊执庸) ， A Yeung(楊穎欣). NEONATAL BEHAVIORAL NEUROLOGICAL ASSESSMENT IN ASSESSING PREMATURE INFANTS IN A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT(NICU). In p73, Abstracts Hanbook, 4th Paeiatric Scientific Meeting, 21-23 Oct. 1995, Singapore.,二. 早期发现,(五). NBNA: 临床意义: 4. NBNA评价危重早产儿的意义: (2). NBNA与CDCC智测關係: CDCC (Child Development Centre of China 婴幼儿智能发育測验)。 正常 90一109 智力缺陷 69,李着算，楊执庸，楊穎欣. 危重早产儿行为神經测定与幼儿期智能测验. 新生儿科杂志，1998 ，13:68,二. 早期发现,(五).NBNA: 临床意义: 7.NBNA评价危重早产儿的意义: NBNA可预测危重早产儿的预后 NBNA与CDCC智測关係：(表4),李着算，楊执庸，楊穎欣. 危重早产儿行为神經测定与幼儿期智能测验. 新生儿科杂志 1998 ， 13(1) :68,二. 早期发现,(六). 全身运动 (general movements，GMs)质量评估: - 是早产、足月新生儿及6个月小婴儿的神經发育评 估方法 - 国内外发展史: 60年代 Prechtl等开始研究 90年代 Prechtl等提出GMs质量评估方法 1998年 高峰在国内首次发表研究日本新生儿全身运 动的论文 2005年 罗莹莹等发表全身自发运动评价法综述 2007年 复旦大学附属儿科医院与Prechtl、Christa Einspieler教授合作建立了“ 全身运动质量评估中国 培訓基地”,Gao F(高峰) ，Yukuo K，Rieko T. Assessment of general movements in thre newborns with brain damage and its predictive value on cerebral. Chin J Pediatr，1988，36(12):734736LuoYY(罗莹莹) ，Tao FB.Spontaneous general movements assessment. Chin J Pediatr，2005，43(4):272274楊红综述，邵肖梅审校. 全身运动质量评估.中国循证儿科杂志， 2007，2(2):138143,二. 早期发现,(六). 全身运动 (general movements，GMs)质量评 估意义 1. 预测脑损伤，尤其是早产儿脑瘫的早期发 现 2. 预测脑损伤轻、重 轻: 异常GMs出现越晚，持續时间越短，脑 损伤越轻 重: 异常GMs出现越早，持續时间越長，脑 损伤越重,邵肖梅. 全身运动质量评估早期预测脑性瘫瘓的循征评价.中华围产医学杂志2010，13(6):502504,二. 早期发现,(六). 全身运动 (general movements，GMs)质 量评估: 录像评估: 采集3个GMs (在安静觉醒时) 早产儿 3060min记录 足月儿 510min记录 生后头3天不建议摄录，此法对小儿无 干扰性，尤其适合脆弱的早产儿,杨红. 脑瘫儿的超早期筛查技术.上海:上海科学普及出版礼，2010,二. 早期发现,(七). 各种类型评估应用建议: 1. 奥地利Einspieler :各种方法联合使用，可运用的方法越多，获得 伩息也越多，越全面 2. 1w AmielTison新版 1w评估 1月 NBNA 6月 GMs质量评估 612月 A