关于保险合同中的保险人责任免除

1/21关于保险合同中的保险人责任免除保险合同责任免除条款明确说明义务的适用标准随着我国保险业的发展，人们的保险意识逐渐增强，保险合同纠纷也日益增多。司法实践中保险合同纠纷争议较大的问题之一是，对于保险合同中的责任免除条款，保险人是否向投保人履行“明确说明”义务，保险人能否援引该条款免责。我国保险法第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”如何理解“明确说明”是正确适用该条法律的关键所在，也是法官正确审理好此类保险合同案件的重要保证。本文从保险责任免除条款“明确说明”义务的立法背景出发，试对“明确说明”的方式、范围、认定标准及法律后果等内容作一探讨，以期对审判实践有所裨益。一、保险人明确说明义务的立法宗旨及其特点根据我国合同法第三十九条第二款的规定，2/21格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。保险合同是典型的格式合同，投保人对这些条款没有讨价还价的可能，而保险活动具有高度的专业性和技术性，一般投保人由于受到专业知识的限制，对保险合同条款内容的理解容易产生偏差、误解，这些均能导致在保险事故发生后，给保险人造就抗辩的理由，而投保人得不到预期的保险保障。基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及双方当事人重大经济利益的条款进行说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上。因此，在法律上设置“明确说明”义务，目的就是让投保方获得必要的信息，明了自己的权利和义务，知道签订合同的法律后果，避免权利的无谓丧失，从而有利于平衡利益风险，体现保险的最大诚信原则。依据保险法第十七条的规定，保险人的说明义务呈现以下特点：一是法定性。即说明义务是保险人的法定义务，保险人不得以合同条款等形式予以限制或者免除。二是先合同性。合同内容是投保人决定投保与否的基础性考虑因素，因此，说明义务的履行时点为订立合同阶段，一般为订立合同前或者订立合同时。三是主动性。即不以投保人的询问为条件，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当主动向投保人说明合同的内容。3/21二、保险人明确说明义务的标准1、明确说明的涵义我国保险法第十七条区分说明的对象不同，进行了不同的规定，其中第一款规定，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，即对一般格式条款规定了保险人承担的是说明义务，此项义务可称作“一般说明义务”。而第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该条款对免除责任格式条款规定了保险人要承担的明确说明义务，此项义务可称为“免责条款说明义务”。关于何为明确说明，中国保险监督管理委员会和最高人民法院先后从不同角度对此作出规定。最高人民法院研究室关于保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复认为，保险法规定的“明确说明”，“是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头4/21形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”XX年12月公开征求意见的最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释第十一条规定：“保险法第十八条的明确说明是指，保险人与投保人签订保险合同时，对于保险合同所约定的有关保险人责任免除条款，应当在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作出解释。”根据最高人民法院的司法解释，明确说明必须符合两个条件：第一、在保险单上提示投保人注意；第二、对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。2、保险人明确说明的程度和标准理论上可以区分为形式判断标准和实质判断标准。形式判断标准是以保险人说明义务的履行方式、形式进行判断。实质判断标准是指以投保人对免除责任条款真实含义的实际理解为基准进行判断。最高人民法院研究室作出的关于保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复对于保险人明确说明义务履行的判断标准，采用的是实质标准。如何理解“使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果”，实践中较难把握。浙江省高级人民5/21法院关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见第十条第一款规定：“保险人在投保单、保险单或其他保险凭证对免责条款有显著标志，对全部免责条款及对条款的说明内容集中单独印刷，并对此附有投保人声明书，投保人已签字确认并同时表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般可认定保险人已履行明确说明义务，除非投保人、被保险人能提供充分的反驳证据。”第二款规定：“涉及保险人是否履行说明义务争议的举证责任分配规则问题，可适用最高人民法院关于适用若干问题的解释第六条第二款的规定。”笔者认为，该条规定实质上是对履行免责条款说明义务的方式及举证责任进行的规定。从程序上，该条规定明确了保险人对“明确说明”负有举证责任。在一般证据规则中，是按照“谁主张，谁举证”的原则分配举证责任的。保险合同纠纷大都是在保险事故发生后，投保人或受益人向保险公司索赔而引发的诉讼。如果在保险案件的审理过程中，完全按照“谁主张，谁举证”的原则进行审理，则会出现极不公平的现象。保险人的“明确说明”义务是在签订保险合同时，保险人应当向投保人履行的法定义务，因此，保险案件中举证责任分配应根据保险案件的特点确立。因免责条款发生的诉讼，投保人不负举证责任，而只能由保险人是否尽到了“明确说明”义务，进行举证，否则要承担举证不能6/21的后果。在保险人举证到位的情况下，该条规定对保险人而言，只要保险人对免责条款内容提示投保人注意，并且对免责条款内容作出清晰解释，投保人在投保声明书上签字确认，通常情况下可以认定保险人已履行了明确说明义务，否则，再要求保险人另外举证太过苛刻。对于投保人而言，如果有相反证据予以推翻的，并不能当然认定保险人已尽明确说明义务。综上，该条规定对免责条款的明确说明判断标准兼顾了投保人和保险人的利益，不仅有利于投保人、被保险人合法权益的顺利实现，也将有益于保险行业的健康发展，具有可操作性。但笔者认为，该条规定具有可操作性，同时也具有一定的局限性，具体到司法实务中，法官在判断保险人是否履行明确说明义务时，应当灵活掌握，应当以平衡保险人与投保人利益为出发点，以促进合同当事人平等地行使权利、履行义务为宗旨综合考虑免责条款内容的通俗程度、条款性质、投保人能力等因素，综合地认定投保人声明及签章的证据效力。如果双方争议的免责条款内容通俗易懂，或者属于限责条款或程序性免责条款，或投保人对专业知识有一定把握，那么法官可依主要形式标准进行判断，只要投保人签章是真实的，且保险人向投保人签发了明确说明义务，就可以认定投保人声明及签章的证明效力，即认定了保险人履行对该争议条款的明确说明义务。反之，如果存在争7/21议的免责条款内容专业性很强，不经解释或说明很难为大众所明了，或者属于需要保险人着重解释说明的约定或抗辩免责条款、实质性免责条款，而投保单中又没有列明该争议的免责条款的内容，则投保人签章不足以证明保险人履行了明确说明义务。此外，根据本条的规定，在司法实务中，为使保险人更好履行说明义务，保险人还可在以下几方面加以完善：1、责任免责条款尽量通俗化，以易于投保人理解；2、合理掌握提请注意的方式、内容、时间和程度；3、对明确说明过程做好书面记录，有条件的可以进行录音、录像；4、拟定规范的声明条款，完善投保人的签字确认程序；5、在保险合同中增加保险人有明确说明义务的条款，以做到形式和内容的统一。三、保险人明确说明对象的范围如何认定保险人对免责条款明确说明义务的履行，在审判活动中是存在较大争议的问题之一。如何界定对免责条款进行明确说明的范围可以说是保险合同纠纷案件审理中需重点解决的问题。免责条款在保险合同中往往占有很大比重，甚至构成了保险合同的绝大部分内容。免责条款内容的性质、简明程度各不相同，不加区分地要求保险人对每一条免责条款履行同等程度的解释说明义务，不仅成本过大，也缺乏现实必要性。因此，法官应当清楚保险人履行明确说明义务的范围。根8/21据我国保险法第十七条第二款的规定，履行明确说明义务的范围是“免除保险人责任条款”。关于免责条款的理解，一般认为，其是指保险人在保单中规定的保险人无需承担对发生保险事故造成的损失给予赔偿或者给付保险金或某些责任的条款。关于何为“免除保险人责任条款”，在保险法起草过程中存在很大争议。主要争议点是其仅局限于“责任免除”部分的条款，还是也包括一些散落于各章节的限制或者免除保险人责任的条款。法律之所以规定保险人负有说明义务，其目的主要在于促使保险人遵循最大诚信原则，弥补协商不能，确保合意成立，笔者结合立法目的和文义，认为“免责条款”范围应包括以下内容：1、包括保险合同中的“责任免除”部分的条款，还包括一些散落于各章节的限制或者免除保险人责任的条款。需强调的是，对类似“其他不予赔偿的情形”、“其他违反法律规定的情形”等兜底免责条款，双方当事人对“其他”的内容无特别约定的，依意思表示一致的契约理念，属于约定不明，在法无强制规定情况下保险人不得以此主张免责。如果引起争议的是兜底条款，应对保险人的明确说明义务从严认定，保险人应向投保人明确说明兜底条款中“其他”的具体指向，除非投保人的行为系严重违反公序良俗、公共政策的情形，否则，兜底条款不能成为保险人的有效抗辩。2、特别约定条款。除一般格式条款外，保险合同还包9/21括特别约定条款，对投保人与保险人特别约定的免责条款，如果该特约条款实质为保险人以格式条款的形式提供的，则保险人仍应负说明义务。3、限责条款。保险责任范围包括两方面含义：首先是对客观风险的界分，其次是危险发生后损失承担的范围。每一种保险产品所提供的保障针对的风险是特定的，同时损失承担的范围也是特定的，这种部分免责也可以叫做限责条款。我国合同法对限责条款与免责条款未作严格区别，一概全称为“免责条款”。即使合同法对两者没有进行区分，但在审判活动中判断条款效力时，也应当区别对待。因为限责条款不是对危险种类的选择，而是对特定风险程度、深度的选择。规定限责条款的主要目的是，一方面可以节约因小额理赔而付出的营运成本，另一方面也可以提醒投保人、被保险人保持一定的道德主义，尽量避免事故的发生。由于限责条款不能从根本上排除保险人的保险责任，而只是减轻部分负担，因此对其生效的条件应当适当放宽。4、免除保险人责任、加重投保人责任或排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利等条款。如果免除保险人法定义务的条款，或者对属于限制被保险人依法享有的权利条款违反了公平原则的情形，可以直接认定保险条款无效外，对其他条款保险人仍应尽到明确说明义务。10/21四、违反明确说明义务的法律后果依据我国保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人未作提示或者明确说明的，免责条款不产生效力。其理由在于，对于投保人而言，只有在充分理解合同条款内容及其含义的基础上才能作出愿意接受其约定的意思表示，它包含对合同条款的“理解”和“接受”两个方面，而“理解”是“接受”的前提，因保险人未履行明确说明义务，致投保人不理解而接受，不构成真正的合意，因此，该条款不发生法律效力。在考察保险人是否履行明确说明义务的同时，笔者认为，有两个问题值得注意：第一，免责条款不产生效力的法律效力仅及于该未履行提示或明确说明义务的条款，对其余条款并不产生影响。因此，在当事人间对于保险合同的其他主要条款达成合意的前提下，应认定在当事人间成立保险合同法律关系。第二，对于法定免责条款是否应尽说明义务问题。依据保险法、合同法的规定，一些情形属于法定的保险人免责的情形，如投保人、被保险人未履行采取合理措施避免损失扩大的义务、故意行为不保等。依据法理，在上述情形下发生的保险事故，保险人无需承担保险责任，因此，保险人对法定免责条款无需尽说明义务。第三，多次投保以及机动车辆保险合同中严重违反交通法规的免责条款是否应尽说明义务的问题。浙江省高级人民11/21法院关于审理财产保险合同纠纷案件若干问题的指导意见第十一条规定：“下列情形，保险人的明确说明义务可适当减轻但不得免除：同一投保人签订二次以上同类保险合同的；机动车辆保险合同中规定严重违反交通法规的免责条款，如无证驾驶、酒后驾车、肇事后逃逸等。”笔者认为，对于同一投保人签订二次以上同类保险合同的，如果投保人在后一次投保之前就同一险种向同一保险公司投保，且保险公司已尽到免责条款的明确说明义务，在后一次投保时保险公司可不需再就免责条款进行明确说明，前次说明对后一次的投保仍然有效。如果在后一次投保时免责条款内容与前次投保的内容不一致的，保险人仍应按保险法第十七条第二款的规定进行说明，否则免责条款不产生效力。对于机动车辆保险合同中规定严重违反交通法规的免责条款，如导致保险事故的行为本身具有严重的违法性，即使保险人未就此部分免责条款向投保人履行明确说明义务，亦应适当减轻或免除保险人的责任。如审判实践中对比较典型的酒后驾驶免责条款未明确说明，保险人是否应承担赔偿责任争论较大。笔者认为，“严禁酒后驾驶”是众所周知的常识，酒后驾驶也是国家法律法规明文禁止的行为，在这种情形下，保险人的明确说明义务可适当减轻甚至免除，投保人对保险事故赔偿应承担相应的责任。12/21总之，我国保险法第十七条对保险人明确说明义务的规定，为免责条款生效设立了一个形式标准。该标准的设立具有其深厚的理论与现实基础。法官只有深刻理解了该条立法的正当性及合理性，才能准确适用这一条文。而在对保险人明确说明义务履行的司法考量中，法官则有必要对明确说明义务的内涵、范围、认定标准等问题有一个明确而清晰的认识，在这些问题的框架下结合自己的经验和常识，尽可能准确地行使自由裁量权来判断免责条款的效力，从而确保司法裁判的合理与公正，最大限度地保护投保人、被保险人的合法权益。阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款保险责任第五条在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。身故保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保13/21险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。被保险人身故前保险人已给付本条第款约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。残疾保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致本保险合同所附人身保险伤残评定标准所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，应首先根据标准对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金;如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在标准中所对应的给付比例14/21给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在标准中所对应的残疾保险金。主险责任免除第六条因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任:投保人的任何故意行为;被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;被保险人因从事非法、犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害;被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;被保险人从事潜水、滑水、滑雪、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、攀岩运动、探险活动、拳击、柔道、贻拳道、空手道、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、马术、赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车等高风险运动;被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致的伤害;被保险人妊娠、流产、分娩、不孕不育15/21症、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症;被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、整容手术、高原反应、椎间盘突出症、医疗事故或其他医疗导致的伤害;被保险人碎死;被保险人被细菌或病毒感染;任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;被保险人因意外伤害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;恐怖袭击。第七条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任:战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间被保险人被依法拘留、服刑、在逃期间被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间。16/21若由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人身故，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人将退还相应的未满期净保险费。附加险责任免除第七条因下列情形之一造成本附加保险合同的被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责任:投保人、被保险人的任何故意行为;因被保险人不遵守医院规章制度，不配合治疗的行为造成的后果.被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致的事故;被保险人妊娠、流产、分娩、不孕不育症、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症;被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、高原反应、碎死、椎间盘突出症、医疗事故或其他医疗造成的伤害。被保险人洗牙、洁齿、验光、矫形、整容、心理咨询、器官移植、修复、安装及购买残疾用具;被保险人投保前已有残疾的康复或治疗;被保险人一般身体检查、疗养、静养或心理治疗等非治疗性行为;17/21本附加保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形，或不符合本附加保险合同签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的医疗费用;属于主保险合同的责任免除事项。人身保险合同中保险人的除外责任与免责事由人寿保险合同的除外责任1、投保人或受益人的故意行为;2、被保险人故意犯罪;3、被保险人自杀，但自保险合同成立之日起或复效之日起两年后被保险人自杀除外;4、被保险人酗酒、殴斗、吸毒;5、被保险人驾驶无证或法律禁止的交通工具及无照或酒后驾驶机动交通工具;6、被保险人患爱滋病及其并发症;7、战争、军事行动、内乱或武装暴乱;8、核爆炸、核辐射或核污染。健康保险合同的除外责任1、被保险人在签订保险合同时已经患病或怀孕;2、被保险人故意自杀或企图自杀而造成的疾病及因此致残、致死的，法律另有规18/21定除外;3、被保险人因故意堕胎所导致的疾病、残废、流产、死亡的。意外伤害保险合同的除外责任深圳保险咨询服务网http:/1、被保险人故意或重大过失;2、暴动、内乱、叛乱或任何战争行为;3、任何犯罪行为或拒捕;4、怀孕、流产或分娩;5、精神病、酒精中毒、吸食毒品、无照或酒后驾驶;6、非以治疗手术;7、一般牙齿治疗手术;8、被保险人在签订保险合同时已经患病或伤害中;9、后天免疫不全症候群疾病。法定免责事由法定免责事由