冠心病见习

冠心病,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,CK- MB or Troponin升高,Troponin 升高或不升高,非ST段持续抬高的ACS,ST 段持续抬高的ACS,急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,临床表现（clinical manifestation）,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描胸片：一般正常，无特异性UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,不稳定型心绞痛的临床危险分层,血供异常：心绞痛、心肌梗死、肺梗死、肺栓塞机械压迫、刺激、损伤：主动脉夹层、胸腔内肿瘤、气管内异物炎性病变：胸壁带状疱疹、流行性胸痛、胸壁软组织、肋软骨、 肋间神经 胸腔内胸膜炎、肺炎、心包炎、纵膈炎、食管炎、膈下脓肿化学刺激：毒性气体所致气管支气管炎、胃食道反流自主神经功能失调：过度换气综合征、心脏神经症、贲门痉挛临近脏器病变反射或牵连：膈下病变、肩关节周围炎肋骨病变：骨折、骨肿瘤、骨髓瘤,胸 痛,冠心病的ABCDE疗法,抗缺血和抗心绞痛治疗,1 吸氧2 硝酸脂类药物3 -受体阻滞剂4 非二氢吡啶钙通道阻滞剂,抗血小板治疗,1.UA/NSTEMI患者到达医院后应尽快给予阿司匹林，并且长期应用。2.对于高敏或严重胃肠不适的UA/NSTEMI患者，应当使用氯吡格雷。3.在有胃肠出血病史的UA/NSTEMI患者，单独或联合应用阿司匹林和氯吡格雷时，应当同时应用能够最大程度减少胃肠出血复发的药物（例如质子泵抑制剂）。4.对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后尽快在阿司匹林和抗凝治疗基础上加用氯吡格雷，并且至少1个月，理想的是1年。,早期保守治疗与早期有创治疗策略的比较,1. UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时，采用早期有创策略。 2.开始稳定的UA/NSTEMI患者，但临床事件风险增加时，采用早期有创策略,小 结,NSTEACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPb/a抑制剂）治疗高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。,急性ST段抬高型心肌梗死,1、一般治疗监测 卧床休息 建立静脉通道 镇痛 吸氧硝酸甘油 阿司匹林、氯吡格雷 他汀类调脂药抗凝,2、再灌注治疗,溶栓治疗：（1）溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联 0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间100bpm）的患者治疗意义更大。ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为a类适应证）ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为b类适应证）。高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和/或舒张 压110mmHg，对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝 酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗,（2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（INR2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。,介入治疗（1）直接PCI-适应证在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者.。急性ST段抬高心肌梗死并发心源性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36小时内，应首选直接PCI。适宜再灌注而有溶栓治疗禁忌证者，直接PCI可作为一种再灌注治疗手段,（2）直接PCI-注意事项：在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI。发病12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI.直接PCI必须避免时间延误、必须由有经验的术者进行，否