第七章 MODS

多器官功能障碍综合征(MODS),1,外科教研室：李宏伟,概念,多器官功能障碍综合症（MODS）: 是指急性疾病过程中两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。,2,发病基础,病 因感染性疾病如脓毒症严重创伤或失血、脱水各种原因的休克. 心、肺复苏后其他 如合并脏器坏死、感染的急腹症等,是全身炎症反应综合症（SIRS），可由 感染性 或非感染性疾病 诱发。,3,发病机制,始动因素 炎性介质、细胞因子释放 启动 SIRS 并导致MODS,目前尚未完全明了，但已认识到,4,发生机制,尚未阐明，目前一般认为，起其发病可能与多个环节的障碍有关。（一）全身性炎症反应失控1.全身炎症反应综合征（SIRS） 概念：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。代偿性抗炎反应综合症（CARS） 概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。3.混合性抗炎反应综合征（MARS）,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,发生机制：,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及ET产生 细菌、内毒素血症 细菌移位 激活巨噬细胞 MSOF 产生TNF、IL-1 细菌移位 概念： 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。,（三）器官微循环灌注障碍微循环血液灌注减少，ATP生成减少，导致细胞功能障碍。OFR生成增加，PLA2激活，细胞因子的释放，均可造成组织细胞损伤。高代谢状态引起的耗氧量增加，而组织细胞摄氧减少，进一步加重了细胞损伤。 创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应，但若高代谢持续过盛，虽然氧运输到组织增加，但因氧耗量增加而组织摄氧减少，乳酸生成增多，进一步促进了器官衰竭的发生发展。,器官缺血和再灌注损伤,创伤、失血、休克,器官血流减少,组织缺血缺氧,器官组织损伤,复苏,血液再灌注,发病机制失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用器官缺血和再灌注损伤,创伤感染休克,多个系统器官衰竭,临床表现及诊断,1.速发型 原发急症发病24h后发生 MODS,两种类型：,2.迟发型 先发生一个、继而发生多个,诊断标准（ 见下表）,6,7,预防及治疗,1.整体观点，积极治疗原发病 2.重点监测病人的生命体征 3.防治感染 4.改善全身情况和免疫调理治疗 5.及早治疗 首先发生功能障碍的 器官,6.保护肠粘膜的屏障作用,8,急性肾功能衰竭,(ARF),9,概述,ARF:是指由各种原因引起的急性肾功能损害,在短时间（几小时至几日）内,出现血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一组临床综合征。,10,三大临床表现,尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 水电解质、酸碱平衡失调,11,少尿-成人尿量800ml/ d ，但血肌酐,尿素氮进行性升高,12,ARF 有两型-少尿型（多见）,-非少尿型（少见）,病 因,1.肾前性（功能性）： 2.肾后性（梗阻性）： 3.肾 性（器质性）：,肾缺血,肾中毒,13,肾前性,肾后性,肾性,病因与分类,(一) 肾前性急性肾功能衰竭,有效循环血量,肾血管收缩 ,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭,肾小管坏死 ,(三) 肾后性急性肾功能衰竭,见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,ARF发病机制,肾缺血肾小管上皮细胞变性和坏死肾小管机械性堵塞肾缺血-再灌注损伤,十分复杂 肾缺血 肾小管细胞变性坏死是主要原因.,14,肾缺血,肾灌注压降低： BP 80180 mmHg，肾血管舒张，GFR不变， BP400 ml/24H历时23周常伴有低钾、低钙、低钠、和脱水较易发生感染恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全,多尿现象发生机制,1.再生的肾小管上皮细胞功能尚未完全恢复,2.少尿期潴留大量水、尿素起渗透利尿作用,24,多尿的机制,1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低4.渗透性利尿,多尿期易出现,感染 低血钾 临床表现:为全身虚弱,易发生感染、低血钾而死亡,故此期病人仍未脱离危险,23,非少尿型急性肾衰：,无 少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。临床表现轻，预后相对较好。,25,诊 断,病史 创伤、感染、休克、误输血 尿量 准确记录尿液检查 PH 比重 低而固定（1.010-1014） 常规 Rbc、蛋白、管型均呈血液的检查 常规 血肌酐,尿素氮升 血电解质测定,26,鉴别诊断,肾前性和肾性 ARF的鉴别 补液试验 血液及尿液检查 肾衰指数-RFI=Unax（Pcr/Ucr）,肾 性 RFI 1,肾前性 RFI1,27,肾前性ARF与肾性ARF的鉴别表,28,肾性与肾后性 ARF 的鉴别,B 超 可显示肾、输尿管积水 X线腹部平片 可发现阳性结石影 MRI 可显示尿路梗阻部位、程度 逆行造影 输尿管插管可诊断、可治疗,29,预 防,注意高危因素：严重创伤、感染- 积极纠正体液平衡失调:抗休克、扩容对挤压伤、误输异型血，应碱化尿液保护肾功能：利尿剂甘露醇、速尿抗 休克扩容后，尿仍少，应先用补液试验,30,治 疗,（一）少尿期的治疗 1.严格控制水和电介质摄入 补液原则 “ 量出为入、宁少勿多 ”，体重0.5kg/d 补液量显性失水+（非显性失水- 内 生水） 2.维持营养 低蛋白、高热量、高维生素、无钾饮食,3.防治高血钾,4.纠正酸中毒,5.严格控制感染,31,6.血液净化,血液透析 腹膜透析,是救治ARF有效手段常用的方法有：,32,血液净化的指征（P57）,血肌酐 442umol/L 血钾6.5mmol/L 严重代谢性酸中毒 CO2cp21.4mmol/L . 出现尿毒症 出现水中毒（肺水肿）,33,血液透析,通过血泵将血液输送到透析器透析器内的半透膜将血液与透析液分隔， 血液透析的原理 根据血液与透析液间浓度差, 溶质通过半透膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质的交换, 使血中过多的水和某些代谢产物通过透析膜进入透析液排出体外.,34,35,腹膜透析,腹膜不仅有弥散和渗透作用,还有吸收和分泌功能 .血液中的水分,电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔,腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液,直至双方的离子浓度达到平衡.,36,37,腹膜透析,多尿期的治疗,治疗原则 保持水,电解质平衡 增进营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防治疗感染 注意并发症的发生,38,多尿期治疗的具体措施,补液量为前一天尿量的 2/3 或 1/2.每日测定电解质、BUN、PH多尿开始前几天血钾、BUN仍高，大量排尿数日后才需补充钾盐，增加蛋白质。防治感染及并发症,谢谢大家！,急性呼吸窘迫综合症 （ARDS）,以前多称为成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）是多种原因引起的急性呼吸功能障碍，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征死亡率高4875%,ARDS的同义词,出血性肺综合征 低氧性过度通气 大面积肺不张 微栓塞综合征 非静压心源性肺水肿 灌注后肺 输血后肺 创伤后肺不张 进行性呼吸窘迫 肺挫伤 肺水肿 肺透明膜病 泵肺 休克肺 湿肺 移植肺 呼吸机肺 硬肺综合征 白肺综合征 ,近几年的研究表明,ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的疾病，而是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acute lung injury，ALI），重度的ALI即ARDS,1999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会急性肺损伤（acute lung injury, ALI）和ARDS定义: ALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。,ARDS病因,已报道引起ARDS的原发病达100余种，涉及临床各科。因此，不少学者曾从不同临床和病理角度命名ARDS，使ARDS的同义词多达30余种，根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素可分为两类,直接损伤,包括误吸（如胃液、淡水或海水、碳氢液体等），弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染，淹溺，吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体以及肺挫伤等,间接损伤,各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎等是常见的原因；体外循环心内直视手术后偶可引起ARDS。脓毒症综合征即使没有临床低血压（收缩压12kPa）或肺外感染的征象，亦常并发ARDS,研究表明，脓毒症综合征和胃内容物吸入最易并发ARDSALI和ARDS却早于或独立于其它脏器功能障碍而发生，说明了ALI和ARDS的发生有着其内在的影响因素,发病机理,ARDS的发生机理目前尚不完全清楚在ARDS的发生和发展过程中，除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛细血管膜导致肺损伤外，大多数原发病和诱因并不直接作用于肺脏，它们是通过另一条重要途径，即通过激活细胞和体液因素，引发肺内乃至全身过度的或失控性炎症反应（exaggerated or uncontrolled inflammatory response），即全身炎症反应综合征（SIRS）,炎症细胞及相关介质,单核巨噬细胞巨噬细胞在ARDS发病中的作用近年来倍受重视，认为具有始动作用。已发现ARDS发病624，肺巨噬细胞数量即迅速增加，且持续时间长。肺巨噬细胞亦来自骨髓的单核细胞，是肺的正常细胞成分。,巨噬细胞分为型,肺泡巨噬细胞（AM）：其数量为肺泡常驻细胞的80；肺间质巨噬细胞；树突状细胞（dendritic cell）；肺血管内巨噬细胞,中性粒细胞,证据提示中性粒细胞在ARDS发病中有重要作用80年代认为起中心作用。在致病因子和其它炎症介质的刺激下，中性粒与血管内皮细胞粘附、趋化和激活，向肺血管床聚集，与血管内皮细胞粘附，释放一系列炎性介质，导致肺损伤近年来发现，中性粒细胞严重低下时，仍可发生ARDS；某些致病因子可不通过中性粒细胞，直接损伤肺组织。尽管如此，目前认为中性粒细胞仍是大多数ARDS重要的损伤效应细胞之一。,中性粒细胞释放的主要介质有,补体成分（C5a、C5a des-arg、C5b9）；氧自由基（包括超氧阴离子、羟自由基和单线态氧）和过氧化氢；蛋白水解酶（包括中性粒细胞弹性蛋白酶、胶原酶和组织蛋白酶等）。,研究显示,，创伤、出血、休克、内毒素、和低氧血症等致病因素作用于机体后，首先激活肺巨噬细胞。活化的肺血管巨噬细胞在肺血管内膜面不仅产生氧自由基、溶酶体酶、前列腺素和白三烯（LTs）等直接作用于血管内皮细胞，而且也可产生肿瘤坏死因子（TNF）和白介素（ILs）因此，肺泡巨噬细胞启动了肺组织原位的炎症反应过程。,血小板可能是重度ARDS患者晚期弥漫性肺纤维化的重要原因。 血管内皮细胞现认为它不仅仅是被动受损的靶细胞，而且有着复杂的代谢功能，在ARDS的发生、发展中发挥积极、主动的作用无论直接还是间接原因，SIRS都是ARDS 的根本原因,ARDS的基本病理病理生理,基本病理变化 病理生理的结果 肺水肿 气道关闭和肺不张 顺应性下降(呼吸功 ) 血管阻力增加(肺循环高压) 气道阻力增加(呼吸功 ) 过度通气 (PaCO2 ) 气道关闭 生理分流量增加 (A-aDO2 , PaO2 ),ARDS的几条病理特征,肺泡毛细血管膜通透性增高顺应性降低 , 功能残气量下降生理死腔增加肺容量降低通气/血流比值失调和肺水肿加重,ARDS的临床表现,初期:病人呼吸加快，呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能缓解，胸部x线可正常，病变在进展进展期:有明显的呼吸困难和紫绀，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，X线胸片有广泛点片状阴影。意识障碍，体温升高，白细胞计数升高。必须气管插管或气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。末期:病人陷入深昏迷，心律失常,ARDS诊断,有相应的原发病或诱因，出现呼吸困难 或呼吸窘迫；急性起病；氧合障碍，PaO2/FiO270%)吸入、毒物吸入；胸部创伤 间接：脓毒血症，休克，大量输液、血呼吸频数(28bpm) 或窘迫低氧血症：PaO2 8KPa， PaO2/FIO2 60%, PaO2 6.67kPaTRC 50ml / cmH2O左房压正常，PCWP 1.06kPa(12mmHg),诊断标准（1999-9， 昆明）,具有发病的高危因素急性起病，呼吸频数或呼吸窘迫难以纠正的低氧血症， OI0.5 PaO2 6.0kPa),通气参数的选择FIO2: 0.5- 1.0 , 根据ABG调整TV：57ml/kg ; MV: 90%时的PEEP 水平，一般不宜超过15 cmH2O,气道压力的调节减少潮气量应用压力控制模式通气调节适当的PEEP水平，保持肺泡开放减低PEEPi 的水平规则使用支气管扩张剂，保持气道通畅改变体位适当使用肌松剂或镇静剂,传统通气方法: 超生理大潮气量（1015ml/kg） 慢通气频率（1015次/min） 生理性的吸呼比（1：24）以维持正常血气,近年来提出允许性高碳酸血症通气和液体通气。前者是基于高气道压的危害，采取低于常规潮气量（12ml/kg）的小潮气量（ml/kg）通气，允许一定的