血液净化在ICU中应用

,ICU床旁血液净化技术CBP-CRRT,解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市急诊ICU质控中心上海长征医院急救科,林兆奋,Tel:E-mail: ,急救科(1987),中国人民解放军急救医学中心(1992)上海市急诊、ICU质量控制中心(1999)上海市创伤急救中心(2005)上海市急救医学重点学科(2004)上海市公共卫生重点学科（2007）全军和上海市ICU培训基地(2008,2009)上海市急诊医学住院医生培训基地(2010),血液净化,腹膜透析：PD血液透析：HD连续肾脏替代治疗：CRRT血液灌流：HP血浆置换：TPE血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption,血液净化发展史,1960年,Scribner提出血液透析1977年,Kramer将CAVH应用于临床1983年,Lauer等人描述CRRT理论1984年,召开CRRT学术会议1995年,第一届国际性CRRT学术会议2000年,连续性血液净化（CBP）2003年,多器官支持治疗（MOST）,CRRT1980s连续性肾脏替代治疗,CBP2000连续性血液净化治疗,MOST2003多器官功能支持治疗,CVVH-1970s连续性静脉静脉血液滤过,发生在ICU的ARF 八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF 九十年代末期,CRRT 西欧 40% 北美 15% 亚洲 10% 腹透在这个领域内几乎消失了.,CRRT27,CRRT成为治疗伴有AKI的危重患者的主要疗法IHD仅用于治疗单纯生命体征稳定的AKI患者,发生在ICU的AKI 近十年,临床应用CBP的基本理念,通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质；有效维护“内环境平衡”，包括血流动力学、水电解质、酸碱、代谢平衡，免疫功能平衡等，为后续病因治疗创造条件，争取时间。,CBP治疗,清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation,改善免疫动力学异常，重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis,保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy,对CBP治疗作用的重新认识,强大的净化作用 （传统） Blood Purification调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasis组织间隙置换作用 （最新） Intercellular replacement,CBP技术的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定不断清除循环毒素和中、小分子物质提供营养补充及药物治疗条件 CBP由治疗肾衰 救治MODS,近年国内外重点探讨CBP技术在救治脓毒症、SIRS及MODS症候的机理及疗效。 清除机制，内稳机制,调节机体内稳平衡的作用,已知的内稳调节作用 调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能,调节机体内稳平衡的作用,正在研究证实的内稳调节作用调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能,连续性肾脏替代疗法(CRRT),又称连续性血液净化（CBP）是缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。,CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静脉静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静脉静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静脉静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT原理,（一）概念 1、正常肾脏功能 结构：肾小球、肾小管 功能：原尿(180L/d)尿(1.5L/d) 2、透析-弥散（浓度梯度差） 3、滤过-对流（压力梯度差）,溶质移动-从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域（浓度梯度差）,扩散/弥散作用-透析,CVVHD,溶质隨水流移动, “溶剂拖移”（压力梯度差）,对流作用清除溶质-滤过,滤过-超滤,CVVH,CVVHDF,SCUF,低通量/高通量膜,份子量 Molecular Weight,CBP临床应用的指征（一）,急性肾功能衰竭 复杂、严重的AKI 伴MODS的AKI挤压伤综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应,CBP临床应用的指征（二）,肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿、ALI/ARDS心脏体外循环手术防止水负荷,CBP临床应用的指征（三）,中毒、毒蛇咬伤急性溶血羊水栓塞严重乳酸中毒严重水电、酸碱紊乱,CBP临床应用的指征（四）,SIRS、脓毒症、脓毒性休克重症胰腺炎严重烧伤、复合创伤重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS、HNMODS/MOF-MOST,SIRS在脓毒症发生、发展中发挥重要作用CVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻性研究进一步明确,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。,重症胰腺炎,治疗目标： 1、恢复体液平衡及维持血压稳定； 2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4、清除机体代谢废物。,HVHF对胰腺炎动物存活率的影响,Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131,Survival %,*,MODS的治疗,及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地降低器官衰竭的严重程度。1.清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学和内环境异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,Pro-inflammatory,Anti-inflammatory,TNF, IL-1, IFN, LT IL-6, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN/,重建内稳平衡,SAP与CBP,CBP,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。,水肿与超滤,白蛋白2040g/次，快速滴注；1530min后超滤率300500ml/h，2h后恢复常规超滤率100150ml/h。血浆或代血浆维持容量。,控制血管内外液体交换的因素,有效胶体渗透压(COP),有效静水压(HP),血浆胶体渗透压-) 组织间液胶体渗透压,血管内流体静压-) 组织间液流体静压,白蛋白维持70-80%有效胶体渗透压， 1克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体,Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al:The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102109.,Pulmonary Vascular Permeability Index = PVPI肺血管通透性指数,通透性增加pulmonary edema,静水性（容量过多）pulmonary edema,Chest X-ray,EVLW index = 9 mL/kg,双侧肺侵润性改变 肺水肿 肺泡萎陷 胸腔积液,EVLW index = 4.2 mL/kg,药物剂量调整,肠外营养：氨基酸、微量元素抗生素：清除途径(肾脏)， 分布容积(水溶性)血管活性药物其他：可被清除的药物,临床对CRRT认识上的误区,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 名词上的误导CRRT-CBPCRRT的治疗机制不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液）CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。,实施CRRT时机,确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。一般的指标：BUN、Cr浓度升高；高钾, 酸中毒；液体过载，组织水肿。何时进行CRRT并未有达成一致的认识, 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRS伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。,模式选择与调整,CVVH：SIRS，清除中分子物质CVVHD：针对小分子物质CVVDHF：兼顾上述两方面SCUF：清除水分,治疗剂量选择与调整,置换量的确定无高分解代谢为3050L/d (2535ml/kg.h)有高分解代谢为5070L/d (3545ml/kg.h)前稀释法置换量增加10%20%,置 换 液,置换液电解质接近人体细胞外液成分，碱基常用乳酸盐和醋酸盐。MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐；大量输入醋酸盐可引起血流动力学不稳定。近年来多使用碳酸氢盐作缓冲剂。根据病情需要补充营养，可输入氨基酸、脂肪乳剂以及血浆或白蛋白。,（1）常用置换液配方,Na+ 135mEq/L Cl- 108.5mEq/L K+ 2.0mEq/L Ca+ 3.75mEq/L Mg+ 1.5mEq/L Glucose 1.5g/L Lactate 33.75mEq/LRingers 3000ml 5%G.S 1000ml Na+ 130mEq/L Cl- 109mEq/L K+ 4.0mEq/L Ca+ 3.0mEq/L 5%NaHCO3 200ml 或 11.2%Lactate 100ml0.9%NaCl 3000ml 5%G.S 1000ml 10%KCl 1.5ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml 5%NaHCO3 250ml,（2）置换液输入方法,后稀释法：置换液用量少、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，当细胞压积大于45时不能采用，易发生凝血。前稀释法：滤过液中溶质浓度低于血浆，但加大超滤量可弥补。若每日滤过量大于12L，血尿素氮与肌酐将逐步降低。前稀释法肝素用量小，滤器使用时间显著延长。,CRRT抗凝技术,1、抗凝目标减轻滤器膜和血路对凝血系统激活作用，长时间维持滤器和血路的有效性；减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内。,2、抗凝方法（1）全身肝素抗凝法：首次剂量1530u/kg维持剂量515u/kg.h过量以鱼精蛋白中和,（2）局部肝素化法动脉端肝素600800u/h静脉端鱼精蛋白58mg/h（每100u肝素0.81mg鱼精蛋白）滤器部分血APTT维持130s,(3)低分子肝素法安明首剂量1520u/kg维持剂量7.510u/kg.h需监测抗Xa因子活性，方法复杂鱼精蛋白不能中和,（4）无肝素抗凝法凝血机制障碍高危患者，30min冲洗滤器（5）局部枸橼酸盐抗凝法动脉端4%枸盐酸钠34ml/kg.h静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒仅适用于CVVHD、CVVHDF,滤器凝血,滤器中空纤维出现暗黑色条纹标志着滤器凝血的程度。滤器血温降低也提示滤器内存在凝血。滤液中出现血性成分，说明滤器阻塞，中空纤维管内压力增高，滤器破膜。,凝血常见的原因有病情不允许使用抗凝剂。抗凝剂使用剂量不足。患者处于高凝状态。血流量不足。长时间持续CRRT。,降低滤器凝血,滤器使用时间多在1636小时饱和预充：N.S.1000ml+肝素50100mg前稀释；前稀释+后稀释血流量：100180ml/min间断冲洗滤器：68小时,监测,出入量：入量肠内外 出量尿量、超滤量， 排粪量，引流量凝血指标监测：12次/日微循环监测：尿量、乳酸、胃粘膜pH内环境监测：1次/日,治疗中的典型压力,动脉压Access Pressure -测量血液离开病人血路时的压力 -动脉压的测量为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg,治疗中的典型压力,滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置在血泵之后和血滤器之前 -因在滤器前测量,故它的数值是正压 -典型压力是+100+250mmHg,治疗中的典型压力,静脉压Return Pressure-测量血液从体外回输病人血路时压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg,治疗中的典型压力,废液压Effluent Pressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力