CRRT课件

1,连续性血液净化的原理及应用,成都军区总医院重症医学科,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性血液净化,Continuous Blood Purification (CBP),3,连续性血液净化命名与认识,命名 认识核心连续性肾脏替代治疗 CRRT 单纯替代肾功能连续性血液净化 CBP 清除溶质Ronco等(2002) 提出采用多器官功能支持治疗(multiple organ support therapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位。,4,CAVH 连续（动）经脉血液滤过CVVH 连续（静）静脉血液滤过CVVHD 连续（静）静脉血液透析CVVHDF 连续（静）静脉血液透析滤过SCUF 缓慢连续超滤HVHF 高容量血液滤过TPE 血浆置换HP 血液灌流,技术命名,5,CVVH & HVHF,主要原理：对流,置换液输注位置,滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 30%,置换液输注位置,滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反应真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%,8,原理与机制,溶质清除的原理与机制液体清除的原理与机制,9,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,溶质转运的原理与机制,血透,免疫吸附血液灌流,血滤,10,小分子物质尿素 60肌酐 113尿酸 168中、大分子物质多肽 778 VitB12 1355 2微球蛋白 11800肌球蛋白 17000白介素1 17000蛋白酶 35000肿瘤坏死因子 39000-225000白蛋白 66000,11,弥散作用：溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,浓度差,12,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的浓度梯 度4. 透析器特性,13,对流作用：溶质随水移动，液体从压力高的一侧移动到压力低的一侧，液体中的溶质也随之通过半透膜,跨模压,14,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量,15,吸附作用：有些膜材料带有吸附特性: 发生在膜表面的吸附；如果份子能通过膜表皮则更大规模的吸附发生在膜的深层,16,液体转运的原理与机制,超滤作用,正压,负压,因压力梯度差做成的液体移动,图示透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)，制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。,由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:,血液区域压力,透析液区域压力,跨膜压,18,影响超滤作用的因素,1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数),19,血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平有效地清除炎性介质,CBP治疗的优点,20,为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡。稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件。创造了良好的营养支持条件。,21,Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747,重危病人的救治,手术药物等,22,CBP应用指征,23,CBP在肾脏领域中的应用指征,重症ARF ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 ARF伴ARDS,24,CBP在肾脏领域中的应用指征,慢性肾功能衰竭合并严重并发症：严重感染急性肺水肿心血管功能不稳定严重营养障碍 顽固性水肿、腹水少尿患者需大量输液时严重酸碱、电解质失衡,CBP在非肾脏领域中的应用指征,SIRS ARDS 创伤挤压综合征烧伤MODS重症急性胰腺炎 心肺旁路手术,慢性心力衰竭肝性脑病 药物和毒物中毒严重水、电解质紊乱乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合征横纹肌溶解综合征高热,26,CBP辅助治疗SIRS和MODS,27,SIRS与MODS发病机制新认识“免疫失调”学说,28,阶段1：局部反应,内环境稳定,促炎症反应,抗炎症反应,TNF, IL-1, IL-6, IL-8,PAF,IL-Ira, IL-10, IL-11, IL-13,PGE2,sTNFR,29,阶段2：炎症介质释放到循环,内环境保持稳定,促炎症反应,抗炎症反应,30,阶段3：SIRS,促炎症介质过度形成和释放过度炎症反应,促炎症反应,抗炎症反应,内皮功能障碍血管渗出微循环障碍缺血-再灌注损伤休克器官功能衰竭,31,阶段4：CARS（代偿性抗炎症反应综合征）,抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制,促炎症反应,抗炎症反应,免疫抑制组织修复障碍器官功能衰竭感染,32,阶段5：混合拮抗物反应综合征(MARS)免疫失调,促炎反应与抗炎症反应失衡过度炎症反应与免疫功能低下并存,促炎症反应,抗炎症反应,33,CBP治疗SIRS/MODS的优点,清除炎症介质可纠正脓毒症导致的内环境紊乱，保持水、电解质、酸碱平衡保证肠外营养方案的顺利实施改善心功能通过减少肺组织水份，降低患者对呼吸机的依赖,34,CBP辅助治疗ARDS,35,功能残气量减少无效腔通气量增加通气血流比例失调肺内大量分流严重的低氧血症,创伤、感染、SAP、休克等,炎症细胞（如巨噬细胞）,TNF /PLA2/ILs /PAF,血管内皮、肺泡上皮、间质成分受损,肺泡毛细血管膜通透性增加,肺间质和肺泡水肿肺顺应性降低,36,CBP在ARDS中的应用,清除炎症介质，改善预后 改善肺水肿 调节酸碱平衡低温，降低氧耗，气体交换改善，CO2产生下降补充碳酸氢盐,37,CBP辅助治疗急性重症胰腺炎,38,CBP治疗SAP的作用机制,清除血浆细胞因子、炎症介质、减少血浆内毒素水平清除胰酶：淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶、磷脂酶等。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态减轻应激反应：清除应激激素，有利于减轻SAP时的高代谢。改善SIRS和MODS症状：高热时， CBP可以降温，保护重要脏器。改善机体免疫系统功能：单核细胞抗原提呈功能明显改善，内皮细胞功能也明显改善。其他作用：降低血浆三酰甘油，削弱游离脂肪酸对胰腺的毒性。保证药物治疗、营养支持没有液体负荷顾虑。,39,CBP在慢性心力衰竭中的应用,40,Cardio-renal vicious circle,CHF,心 输 出 量 下 降组 织 灌 注 减 少有 效 血 容 量 下 降,神 经 体 液 反 应,ANG升 高儿 茶 酚 胺 升 高ADH 升高 醛 固 酮 升 高,肾 脏,GFR 下 降小 管 钠 重 吸 收 增 加 少 尿,水 钠 潴 留,静 脉 瘀 血,41,CBP治 疗 目 标清 除 水 钠 潴 留 ， 减 轻 心 脏 负 荷 及 肺 水 肿 ； 减 少 去 甲 肾 上 腺 素 ， 血 管 加 压 素 及 肾 素 活 性 ， 阻 断 心 肾 恶 性 循 环 。,42,小 结,不再限于被动清除代谢废物毒素,对炎症介质的主动清除, 阻断了病理生理过程的恶性循环,促进疾病恢复稳定血流动力学, 保证营养支持等有独特的作用, 为危重病症的救治创造条件。,43,保持内环境稳定，争取时间治疗原发病，从而大大提高