褚任远。行事重庆

请围绕儿童近视防控二大聚焦点行事,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院卫生部近视眼重点实验室,褚仁远,努力学习 奋发图强,火眼金睛明察近视防治虚假几招,宣传品上用“佩戴”而不用“配戴”。佩戴是把戴眼镜或隐形眼镜当作首饰来戴，而配戴必须验光后，根据个体化才能戴镜，而且戴镜有技术要求。儿童不散瞳就验光。不检查眼位或调节，就进行验光处方。打听一下近视防治坐堂的教授专家是一般眼科，还是近视眼专家，因为隔行如隔山。不要为“祖传”“御药”所迷惑。看产品和说明内容，注意是否让儿童看书时一味调节放松.它就是假的。应牢记近视防控的二大聚焦点是：增加调节灵敏度和减少旁中心远视离焦。不要一味追求价高或价低的产品或措施。充分应用网络，查实宣传的单位和专家的真伪性，充电近视防控知识。,儿童近视防控的二大聚焦点,1、针对调节迟缓增加调节灵敏度和调节幅度；2、针对旁中心离焦减少旁中心远视离焦，以及提倡旁中心近视离焦；,增加调节灵敏度和幅度的措施,户外活动看近30-40分钟，看远3-5分钟乒乓球运动有利于调节灵敏度训练低度近视眼戴镜者不能一味看近不戴镜外隐斜者多做辐辏训练医学验光正确儿童近视类型，不同类型不同处理可选择增加调节灵敏度与幅度的眼药水,鼓励多打乒乓球，少用ipad；鼓励放风筝，多做望远活动；看近物30-40分钟后，看远3-5分钟,验光配镜知识,一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光为：-2.00DS。配镜处方为：-2.00DS。下列那 个戴镜方式最正确 1）看远戴镜，看近不戴镜 2）看远看近都戴镜 3）随孩子自己喜欢 答：2）最正确。理由是低度近视眼的远的虽为1/3米，一尺以内的物件应该能看清，但此时废弃 了本该用的调节增强运动，不利于儿童发育时调节灵敏度的建立。除非该儿童调节功能过强,验光配镜知识,一位8岁儿童，眼位正位，调节正常，调节麻痹验光为：-2.00DS。配镜处方为：-2.00DS。下列那 个戴镜方式最正确 1）看远戴镜，看近不戴镜 2）看远看近都戴镜 3）随孩子自己喜欢 答：2）最正确。理由是低度近视眼的远点虽为1/3米，一尺以内的物件应该能看清，但此时废弃 了本该用的调节增强运动，不利于儿童发育时调节灵敏度的建立。除非该儿童调节功能过强,医学验光,医学验光的定义：在正确验光的基础上，为了医学目的，进行正确的处方验光是单眼屈光状态结果，戴镜是验光处方的产品，处方要使双眼单视功能保持最大成效，把美国精细验光内容和程序，按我国的验光文化和水平，验光师教育现状和背景，进行中国化的简缩，利于我国验光水平的提高，验光程序的规范,医学验光的解读,目的：使戴镜后的双眼，获得最大的双眼单视效能核心：对验光结果，必须根据调节和眼位情况，才能给与处方期望：切实遵行，认真推广，扩大影响，加强研究，特别要重视量化的深入研究,医学验光的内容,保持主视眼（Donimant eye）眼别不变检查眼位：内隐斜近视低矫，远视足矫 外隐斜近视足矫，远视低矫检查调节与AC/A:过高近视低矫，远视足矫 过低近视足矫，远视低矫双眼调节要平衡注意散光轴向：顺规低矫 逆规与斜向足矫,框架眼镜与隐形眼镜的 peidai(wearing),配戴 佩戴技术含量 较高 较低验光 必须 不需产品随意性 较低 较高书写正规 正规 不正规,建立标准验光室,专用验光室必须拥有综合验光仪验光室光照明恒定通风、温度适中,Reichert,蝴蝶镜 (美国进口),KM-9000一体式组合综合验光仪张宝华总经主视眼的测量,WORTH四点法,用综合验光仪中的红绿二色试验，使配镜后的双眼调节务必达到平衡,远视状态，绿较清晰;近视状态，红较清晰双眼调节平衡时，各眼的红绿视标差一样清晰,双眼调节平衡 平衡调节刺激而非平衡视力,Risley棱镜法两次MPMVA雾视+0.75D（视力0.50.8）单行视标垂直棱镜分离双眼在较为清晰眼前加+0.25D直到双眼同样模糊双眼MPMVA双眼同时看到视标双眼始终雾视如不能平衡，主导眼保持较好视力,左眼右眼,调节幅度测量,40cm近视标眼前增加负镜片度数，直到被试者不能看清视标。调节幅度即增加的负镜片度数加上工作距离（2.5D）,AC/A,调节性辐辏/调节： 正常值为35，即调节引起35集合，其值一生不变。远近法：AC/A=瞳距(cm)+(视近隐斜度-视远隐斜度)/2.50*外隐斜用负值，内隐斜用正值梯度法：AC/A=(初始隐斜度-最终隐斜度)/附加度数例： 40cm测为6外隐斜，增加+1.00D，为9外隐斜，则AC/A=3,Sheard 法则,融合储备应该大于融合需求（隐斜度）两倍以上，即视40cm处有6隐外斜者，他至少有12正融合性辐辏储备，最适合辐辏功能不足的隐外斜诊断。例：40cm查为-6，双眼辐辏模糊点时应该大于+12,Percival 法则,聚散度的需求应该位于聚散度范围的中间1/3处,a图为视40cm，可耐受外展4和内收8者，查此时集合点刚好位于1/3处，不易视疲劳。b图为外展2和内收10者，查此时的全部相对集合仍未12，其中间1/3(AC段)偏于正性部分，即W点位于AC之外，易产生视疲劳,Maddox rod 眼位测定,水平: 马氏杆横位: 竖线和点交叉:外斜, 同向:内斜垂直:马氏杆竖位:点在横线下方:上斜(点眼) 点在横线上方:下斜(点眼),验光前必须要熟知儿童近视的多样性和复杂性,单纯性近视：原因重点不一，度数不同，散光和轴向有异，眼位和调节状况各人不同，一般内隐斜者，调节过强。儿童近视内隐斜约为7-10%，辐辏（会聚）不能约5%病理性近视：儿童眼底后极部病变很少，成人多样，缺乏系统研究并发性近视：为其他疾病中的一个组成部分，但无必然性,单纯性近视眼的临床特点,遵循儿童随着身体和眼球的发育，由远视眼向正视眼过渡，若眼轴过度增长，就成为近视眼这一规律，近视度数可不断加深，但20岁发育完成后基本稳定，黄斑区基本正常，矫正视力不受影响治疗上以验光配镜，隐形眼镜，角膜塑形镜为主轴，18岁后可选用激光角膜屈光手术，儿童更需注重综合防控措施,单纯性近视,屈光不正和眼轴长度的关系近于模型眼公式：P=n/f P=总屈光度 n=屈光指数 f=后焦距例如：-10.00Ds近视（以角膜顶点计算）f=1.33/70=19mm模型眼球轴长=22.2mm，焦平面位于视网膜前22.2-19.00=3.2mm因此1.00D的屈光不正相当于3.2/10.0=0.32mm眼轴长,我常用的治近视眼眼药水,眼位内隐斜或AC/A高者:消旋山莨菪碱或托品卡胺 非内隐斜者:施图伦 12岁左右患者:美开朗或适利加降压眼 压水 Edward M.H. Brown B IOP in myopic children:the relationship between increases in IOP and the develoment of myopia Ophthal. Pyphysiol. Opt.16(3):243-246 1996,调节幅度分析（统计病例数： 211例）,受试者眼调节幅度随时间呈现升高的趋势。,调节灵敏度分析（统计病例数： 169例）,左眼、右眼及双眼的调节灵敏度均值呈上升趋势,施图伦在眼病中的应用,年令相关性黄斑变性(AMD):上海一院孙晓东教授的论文在青少年近视眼防治中的探讨:基于施图伦在治疗视疲劳中减缓调节迟钝、增加调节灵敏度的临床实验结果视疲劳：中华眼科杂志论文干眼症：上海九院范先群教授的论文,视疲劳原因,物理因素心理因素,心理因素,有神经官能症或其它心理障碍者加重了视疲劳的症状与治疗难度,【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,黛力新,心理障碍诊断表,汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表【项目和评分标准】HAMD大部分项目采用04分的5级评分法。各级的标准为：（0）无；（1）轻度；（2）中度；（3）重度；（4）极重度。 少数项目采用02分的3级评分法，其分级的标准为：（0）无；（1）轻中度；（2）重度。【结果分析】总分 35分: 严重抑郁症,35,美开朗比噻吗洛尔作用时间长,病理性近视的临床特点,与儿童年龄不相称的高度近视眼成人后近视度数仍不断加深，眼轴不断增长，至使视网膜后极部病变不断加重造成矫正视力不断下降直之失明家族遗传性更为明显些基本属神经障碍性病变，无特效方法，后巩膜加固术是可选择的减缓发展的重要治标方法,病理性近视眼,公式建立和物象折射有关 V=U+ P1V=物象折射距离 U=物体折射距离 P1=眼球总屈光度造成的折射60（模型眼）-10.00D近视眼的远点在角膜前10cm（u=-10cm)，v=60-10=50cm 另一折射公式v=n/f n=屈光指数1.33 f=后焦距1.33/50=26.7mm 模型眼球轴长22.2mm,焦平面位于视网膜前26.7-22.2=4.5mm 因此，1.00D的屈光不正相当于4.5/10.0=0.45mm眼轴长,并发性近视眼的临床特点,为其他综合症或眼病的组成部分，常出现在stickler综合症、Marfan综合症、正常眼压性青光眼、发育性青光眼，白化病，Marshall综合症、Knoblock综合症，同型胱氨酸尿症，DownS综合征等以及时发现和诊治相关的眼病和综合症 为主,并发性近视眼相关的眼病和综合症,stickler综合症：常显遗传，骨骼发育异常，关节肥大，并发白内障，慢性葡萄膜炎，网脱，腭裂，颌小。发育性青光眼：眼压异常，房角发育异常，视神经损伤，视野缺损正常眼压性青光眼：青光眼视野损害，眼压波动Knoblock综合症：枕部脑膨出，视网膜脱离,并发性近视眼相关的眼病和综合症,Ehlers-Danlos综合征：先天性胶原结缔组织异常，IV型常伴有眼睛异常，蓝巩膜，近视常见。Downs综合征：由人体的第21对染色体的三体变异造成的现象 ，可伴有高度近视。,并发性近视眼相关的眼病和综合症,同型胱氨酸尿症：晶体半脱位，骨骼发育异常，关节松弛，智力迟钝，血浆和尿中同型胱氨酸增高。Marfan综合症：常显遗传，晶体半脱位，身材瘦长，鸡胸，细长指，心脏病，网脱。Marshall综合症：常显遗传，特殊面容，鞍鼻、唇厚，先天耳聋，晶体脱位，先天性白内障，网脱。,减少旁中心远视离焦的措施,临床上测定旁中心离焦角膜塑形镜的应用美德可儿眼镜的应用美德可儿眼镜架的应用注意读写姿势,2005年确立了旁中心离焦概念,Smith（2005）婴儿猴实验 一、周边形觉剥夺能引起近视眼 二、屈光状态的改变不依赖中心视觉,Smith EL. 3rd et al. Peripheral vision can influence eye growth and refractive development in infant monkeys. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005 46: 3965-3972.,儿童的生理屈光度,快速发育期出生3岁；眼轴16mm19.5mm 慢性发育期3岁18岁；眼轴19.5mm23mm,远视,正常儿童屈光度和裸眼视力,验光配镜知识,下述二种验光度数书写法，那个是正规的 1）+1.00DS/ +1.00 DCx90 2）+2.00DS/ -1.00DCx180 答：2）是正规的书写。理由是综合验光仪上散光没有（+），标志，电脑验光仪上一般也没有。更主要的是：2）的书写法，让球镜留出最大的儿童生理发育屈光度保留思考空间，并且使散光镜片处于近视离焦状态,验光配镜知识,下述二种验光度数书写法，那个是正规的 1）+1.00DS/ +1.00 DCx90 2）+2.00DS/ -1.00DCx180 答：2）是正规的书写。理由是综合验光仪上散光没有（+），标志，电脑验光仪上一般也没有。更主要的是：2）的书写法，让球镜留出最大的儿童生理发育屈光度保留思考空间,各种离焦情况,足矫 低矫 过矫,远视离焦,近视离j焦,儿童近视矫正眼镜片,个体化制作镜片-让镜片中央部位和周边部位的物象焦点完全落在相应的视网膜各点上尽量避免旁中心远视离焦，宁可旁中心近视离焦,旁中心远视离焦的危害-长个时儿童每年近视增长1.25D以上,一、镜片的设计提供了远视离焦；二、无法固视促使了远视离焦；三、镜架的移位加速了远视离焦。,市场上一种质量差的矫正镜片（-2.00D的50mm直径镜片）,B,B,B,B,A,A,A,A,小圈直径18mm, -2.00D,A B,-2.00D -2.75D.,质量差的镜片是如何矫正近视的？,固视时眼球的非自主摆动,摆动辐度:2-12分弧摆动周期:0.2-10秒J.Vis.2008;18(14)20.1-21,镜片,镜架移位：验光配镜失去效用,旁中心离焦测定的临床意义,儿童近视防控评估儿童屈光动态评估儿童弱视疗效预测研究矫正镜片评估人工晶状体评估白内障手术评估角膜屈光手术设计评估,WAM5500Open-field,CR,PR,RPR=PR-CR,周边屈光度(Peripheral refraction),PRP=相对周边屈光度CR=中心屈光度 PR=周边屈光度,测定仪应具备的重要项目：1.有瞳孔测量功能，2.有高速测量功能。,测定瞳孔功能的重要性：不测瞳孔直径变化，就无法判断检测者是否注视视标,高速测量功能：没有高速测量，就无法剔除测量时的坏点（无效点）。,角膜塑形的近视及眼轴增长控制机制-美国休斯顿大学SMITH教授提出,Hyperopic defocus at peripheral retina to grow more myopic（戴框架镜）Post Ortho-k peripheral rays focus anterior to retina（塑形后）,什么是“角膜塑形术”,让近视患者配戴一种特殊的透气性硬质接触镜-角膜塑形镜, 暂时性地改变角膜几何形态, 降低甚至消除近视主要作用每天配戴8-10小时, 其它时间裸眼视力清晰有效减缓近视加深，降低高度近视的发病率性质是医疗技术，不是销售镜片,验配角膜塑形镜的基本要求,消费对象：解决温饱的小康人家；重视卫生健康理念的小康人家。验配单位：医学行为；医疗单位验配技术：技术加艺术，重视E值预测原理升华：阻止近视发展材料进步：符合生理的高透氧透明材料设计改进：固定多弧设计,角膜塑形术的适用人群,眼部：无眼病，如角膜炎、结膜炎、青光眼、干眼症、严重沙眼，无角膜外伤，未做过角膜屈光手术等； 12Hg眼压21 Hg; 角膜中央厚度0.4 ；瞳孔不过大; 角膜弹性正常; 眼皮不过紧;角膜表面张力较均匀全身: 无造成免疫力低下的全身性疾病；个体条件：卫生条件良好、卫生习惯良好，依从规则，最好10岁以上；屈光条件：降度低于400度，顺规散光小于175度；逆规散光小于75度；近视度数：散光度数2：1 ; 角膜平坦K值46D;角膜平坦K值-降度36D; e值0.3 试戴后安全有效(2小时降幅1D; 或更长时间试戴) 。,角膜塑形作用原理,基弧区在眼皮作用下对角膜的中央区施以下压的力量反转弧区通过泪液流体效应对角膜组织产生外拉的作用定位弧区保障光学中心的居中及稳定性周弧区有利于泪液的顺畅交换,角膜地形图显示疗效,配戴角膜塑形镜后,准分子激光矫正术后,角膜塑形镜的规范验配,选择好验配单位选择好验配人员选择好角膜塑形镜品牌和供片人员选择好适应症应推广试戴程序，脱镜后裸眼视力不正常者最好不配不赞成脱镜后用低度框架矫正镜弥补裸眼视力,推荐梦戴维的理由,符合并推动新OK镜理念的实现落户本土的海归载体企业，利于沟通、合作、监督有专业验配队伍支撑进驻指导有规范的销售、操作、质量控制程序愿签订承担责任书,现在市场上的近视矫正非球面镜调查,用球形镜片冒充非球面镜片,20种检测镜片中，2，3，4，5，6，7，8，9，13，14，15，19，20号共13种镜片，基本为球形镜片表现为镜片的前后表面弯度曲线基本一致各种镜片中央区到周边部的屈光度突变差异大，说明就是球形镜片，各家质量也相差很大。,6号片,较好质量的非球面镜,7种非球面镜中，1，10，11，16号4种非球面镜质量较好。4种质量较好的非球面镜中，外国产品占了3种。,B,B,B,B,A,A,A,A,减少旁中心离焦美德可儿镜片（框架塑形镜片）（-2.00D的50mm直径）,小圈直径经过计算后，大量临床实验论证得到的数据，受专利保护。肯定大于3mm.A B，从-2.00D逐步下降，数据受专利保护。无渐进多焦点设计。,减少旁中心远视离焦镜片,美德可儿镜片工艺改进特点：1、镜片折射率1.6，使镜片更薄；2、选用国际高品质MR-8单体做原料；3、镜片选用数控自由曲面加工工艺，替代浇铸工艺，避免了因浇铸模具在多次浇铸后的变异，大大提高了品质。,美德可儿镜片,卫生部近视眼重点实验室 研发上海美视美景光学科技 出品重庆全权代表：重庆欧普康视 联系人：李翊 电话400 0023 208,结果,周边屈光度示意图,普通非球面(P) 国际某著名品牌(C) 小光区( SOZ) 中光区(MOZ) 大光区(LOZ),大光区,中光区,小光区,主观感觉评价(Subjective evaluation),远/近 舒适度、清晰度、接受度 110连续评分 舒适度：是否出现头晕、影响行走、阅读等不 适症状清晰度：中央可视范围大小，周边畸变程度接受度：作为配镜处方的接受程度，适应该镜片的时间长短,结果,周边清晰范围,普通非球面(P) 国际某著名品牌(C) 小光区( SOZ) 中光区(MOZ) 大光区( LOZ),近视