病案PCNL气道压力增高

病案讨论,刘秀荣、女、48岁、50KG。诊断：右肾结石伴积水。拟行手术：右肾PCN-L。,既往史无特殊。辅助检查无异常。ASA级。入室时 BP 130/77mmHg、HR 86次/分、SpO2 98、R 18次/分。,麻醉诱导： 咪达唑仑 4mg 芬太尼 0.2mg 顺式阿曲库铵 8mg 丙泊酚 80mg 气管插管顺利（加强管ID7.0）右侧颈内静脉和右侧桡动脉穿刺。顺利！,麻醉维持： 七氟烷+顺阿+丙泊酚持续维持 舒芬太尼间断使用,9:20 截石位 BP 105/55mmHg、 HR 65次/分、 SpO2 100、 R 机控12次/分、 PETco2 30mmHg、 气道压力 17cmH2 O。,10:30 俯卧位 BP 105/55mmHg、 HR 65次/分、 SpO2 100、 R 机控12次/分、 PETco2 30mmHg、 气道压力 22cmH2 O。,随后气道压力逐渐上升。遂逐步将潮气量减少到350ml，呼吸频率25次每分。大约11:50 气道阻力上升到33cmH2 O。,气道压力升高原因？,听诊双肺（由于手术操作仅能听诊双上肺）无明显异常。 检查呼吸管路、麻醉机。无异常。 测CVP 6-7cmH2 O,但波形细小无规律。 遂给予速尿10cm,地塞米松10cm。 情况无改善。,与13:00中转开放手术。 此时行胸部B超，右侧胸腔大量积水，右肺压缩。由俯卧位换为左侧卧位。气道压力下降道20+,开放手术发现右侧膈肌穿孔，吸引出约2000ml液体。 气道压力恢复正常。,麻醉期间气道阻力升高的原因及处理,气道阻力增高的原因,假性气道阻力增高：机械显示故障，可立即调整为手控进行分辨。真性气道阻力增高： 一、呼吸道梗阻二、呼吸道顺应性下降,一、呼吸道梗阻,一）呼吸道梗阻的定义,围麻醉期间发生的气流不能顺利进出气道完成通气过程的现象称为呼吸道梗阻。可以发生在麻醉诱导期，气管导管留置期间及麻醉复苏阶段。,二）引起呼吸道梗阻的原因,1.病人方面的原因：舌根后坠喉痉挛气管导管梗阻2. 机械原因：呼吸活瓣被水蒸气粘连气管导管/螺纹管扭曲打折,三）呼吸道梗阻的表现,呼吸道梗阻可以分为部分性或完全性两类。气管导管梗阻的征象是气道压升高，胸廓活动度降低或消失。自主呼吸的病人可出现明显的吸气和呼气困难及反常呼吸，并伴有紫绀和静脉充血。但呼吸道梗阻的程度较轻时，则不易被发现。,气管导管梗阻的类型,气管导管受到外周挤压气管导管自身引起的梗阻气管导管位置异常气管导管管腔内阻塞气管导管的扭曲/打折,四）气管导管梗阻的原因,1气管导管外部原因引起的呼吸道梗阻病人咬闭气管导管最常见于拔管时，但在麻醉维持期间，如果麻醉深度不满意亦能发生此现象。(通过维持满意的麻醉深度或用口咽通气道代替牙垫能使此类问题得到有效预防。) 套囊过度充气可向内压迫气管导管壁，从而造成管腔狭窄。,2气管导管引起的梗阻当气管导管前端的斜面紧贴气管壁时，亦可引起呼吸道梗阻，在气管导管前端设计Murphy孔的主要目的即是为可防止此类梗阻。此问题最常发生在套囊膨起不一致的情况下，尤其是在气管存在狭窄性病变的患者，此问题可导致严重的呼吸道梗阻。,气管水肿或移位亦能导致气管导管梗阻据报道，主动脉弓的突出部亦可造成气管导管梗阻。另外，一些罕见的疾病亦能引起呼吸道梗阻，如弛缓性巨大食管扩张症，可用食管内吸引进行处理。,气管插管操作粗暴引起气管导管出现极锐的成角。当气管导管从口腔右侧插入时，如果在将其转移到口腔左侧的过程中没有将气管导管的全长移至舌体左侧，则会使气管导管在口腔内发生扭曲。,另外，套囊疝形成至气管导管前端亦能造成气管导管梗阻。在使用前进行的常规检查中，气管导管和套囊的这些问题应进行检查。遇到上述问题时，如果时间允许，解决的方法是插入吸引。如果时间不允许，应立即拔除气管导管重新进行气管插管。,3 气管导管位置异常在气管导管插入深度较浅的情况下，一旦患者头部位置过度前屈，即有可能使气管导管的前端脱出声门外，造成呼吸道不通畅。气管导管插入过深的情况下，进入一侧支气管，使得设定潮气量相对过大，导致气道阻力升高，与气道阻塞有区别。但如果导管尖端抵达隆突，导致气流不畅，仍能引起呼吸道的梗阻。,4气管导管管腔内阻塞 血块、机体组织、干燥的分泌物和气管导管润滑剂、劣质气管导管的脱落物和异物等均可引起气管导管管腔管的部分或完全性梗阻。据报道，CO2激光手术时包裹气管导管的铝箔脱落可引起气管导管的急性梗阻；亦有因鼻甲脱落造成气管导管梗阻的病例报道。,5. 气管导管的扭曲/打折在使用的气管导管过长时，插入后可有相当长的一部分留置在口腔外，如果在通气环路的肘形接头与气管导管接头之间连接较重的呼吸气体监测仪感受器（如主气流CO2监测仪的感受器）或意外性将气管导管的口腔外部分弯向一侧，均可因气管导管发生成角扭曲而导致呼吸道梗阻。,在以下情况下尤其容易发生此类问题：使用内径较细或非加强型气管导管；在头颈部手术中，气管导管的口外部分常被手术敷料所掩盖或被手术巾所包裹，如果手术中因操作需要移动患者的头部或手术人员意外性压迫气管导管的口外部分，均可造成其扭曲和阻塞。,二、呼吸道顺应性下降,一）气道顺应性下降的分类,胸顺应性下降 肺顺应性下降,二）气道顺应性下降的原因,胸顺应性下降 先天原因：漏斗胸，脊柱侧弯 后天原因：药物（芬太尼）、恶性高热肺顺应性下降肺水肿哮喘气胸通常伴随气道阻力急剧升高和严重的低氧血症,肺水肿有导致肺水肿的病因：心衰、输液过量、小儿的反常呼吸等听诊肺部有湿罗音可能伴随有呼吸道的大量泡沫痰,2.哮喘有哮喘发作病史有导致哮喘发作的诱因：组胺类药物，气道刺激听诊有啰音或干鸣怀疑为哮喘时，早期禁忌吸引,3. 气胸有原发病，如肺大泡。视诊双肺起伏不一致，一侧肺饱满，并不随呼吸动度出现起伏。听诊气胸侧无呼吸音叩诊气胸侧为过清音,气道阻力增高的快速判断,四步法：1、捏：排除机械故障2、看：排除螺纹管和气管导管扭曲、打折；排除呼吸活瓣粘连；排除气胸和导管过深过浅。3、听：排除肺水肿、哮喘、气胸、导管过深4、吸：排除气管导管内阻塞物阻塞,气道阻力增高的快速处理,诱导期和苏醒期：解