第八章 肛裂

肛 门 直 肠 疾 病 第八章 肛 裂,河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮,肛裂是肛管皮肤的纵形溃疡，以周期性的肛门剧烈疼痛为特点。典型肛裂具有肛管皮肤下纵形溃疡、乳头肥大、裂痔三特征，或在此基础上，并有肛管皮肤环状狭窄和皮下瘘五特征。祖国医学多将肛裂列在痔门，称为：“钩肠痔”、“裂痔”或“裂口痔”等。,肛裂,血虚肠燥,湿热蕴结,感受风火燥,【中医病因学说】,肛裂,肛管内括约肌痉挛,肛门狭小,解剖因素,感染,外伤,二、现代医学病因学,肛裂,肛隐窝炎,内括约肌痉挛,肛门狭小,【病理】一、初发期肛管皮肤浅表性损伤，创口基本组织正常。二、溃疡形成期裂口边缘增厚，充血。裂口有不良肉芽增生，创底见有环状纤维。三、慢性溃疡期创口陈旧性溃疡，创底部可见内括约肌。肛管皮肤瘢痕性增厚，创缘隆起。裂口下端淋巴及静脉回流受限而水肿，形成哨兵痔，裂口上端常伴有肛管炎和肛乳头肥大。,四、慢性溃疡合并肛瘘期在慢性溃疡基础上有潜在肛瘘。典型的病理解剖变化有6种病变：肛管皮肤纵形溃疡肛管皮肤外肌群增生内括约肌增生裂痔肛乳头炎，肛乳头肥大肛隐窝发炎，肛裂下有内盲瘘由于神经末梢暴露于裂口内，因此，当受到刺激时，即引起括约肌发生痉挛，产生剧烈疼痛。,【分类】1、二期分类法急性肛裂(早期) 慢性肛裂(晚期),2、三期分类法单纯性肛裂 溃疡形成期肛裂三个特征（裂口呈陈旧性溃疡、肛乳头肥大及哨痔）和五个特征（三特征加皮下瘘和肛隐窝炎）,【分类】,3、 五型分类法狭窄型 脱出型混合型 脆弱型症候型,4、五期分类法急性单纯性肛门龟裂期 亚急性型肛门 溃疡慢性溃疡型 多发型肛门溃 疡脱出型肛裂,亦有人认为，分类的目的是为了治疗，指导治疗应根据病变程度和有无并发症，应将肛裂分为四期。第一期：肛管皮肤全层表浅性裂开，无溃疡及并发症。第二期：肛管皮肤全层表浅性溃疡，外面较新鲜，无并发症。第三期：肛管皮肤全层深在溃疡，肉芽不鲜，创底可见内括约肌，无肛乳头肥大、裂痔等合并症。第四期：在第三期基础上加有合并症（如裂痔、乳头肥大、肛管皮肤环状瘢痕、皮下瘘）之一者。,【症状】一、疼痛（1）排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）。 （2）便后数分钟可缓解（间歇痛）。 （3）接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生剧烈疼痛，可持续数小时至10余小时，称为括约肌收缩痛。,二、出血 主要由于粪便损伤创面所致，一般出血量少，色鲜红，有时染红手纸，有时滴血或附着粪便表面，便秘时较容易出血。,三、便秘 由于大便干燥易擦伤创口引起剧烈疼痛，患者常强行控制大便，形成直肠型便秘。,四、肛门湿疹 肛裂分泌物可刺激肛缘皮肤引起肛门湿疹和肛门瘙痒，并污染内裤，自觉肛门经常潮湿不适。,五、全身症状 剧痛可影响患者休息，加重精神负担，甚至引起神经衰弱。有的病人会引起排便恐惧，有意识减少进食量，长期下去，可引起轻度贫血和营养不良，妇女还会出现月经不调、腰骶部疼痛。,【诊断】依据排便时疼痛、出血、便后持续性剧痛伴有便秘等典型症状，肛裂的诊断并不困难。,【鉴别】一、肛门皮肤皲裂 裂口表浅不一，局限于皮下，不波及肌层，无对称的前哨痔和肛乳头肥大，疼痛极轻，可发生于肛缘任何部位。二、肛管结核性溃疡溃疡的形状不规则，边缘有潜行，基底呈污灰色，有苔膜、脓血混合的分泌物，疼痛轻，无前哨痔，多有结核病史。,三、肛管损伤常见于肛门镜粗暴检查，损伤肛管。四、溃疡性结肠炎常伴有肛门周围炎症、肛瘘、肛裂和内痔。多见于两侧3、9点处，伴有脓血便、腹泻和腹痛下坠等症。五、梅毒多是初期肛门瘙痒、刺痛、抓破脱痂后可生成溃疡、裂口，疼痛轻微或无，常有少量分泌物粘于溃疡面，裂口继发感染或溃疡累及括约肌。,【治疗】一、治疗原则 初期是首先解决便秘，而后配合中药坐浴、敷药即可治愈，因此病程短，肛管除皮肤损伤外，内括约肌及肛管功能正常。陈旧性肛裂的治疗原则上是标本同治，才能治愈，即在治疗局部的同时，也应解决习惯性便秘。,二、保守治疗1、中医辨证施治 实秘 热秘：大便干结，小便短赤，面红身热或兼有 腹胀，口干心烦，苔黄或黄燥、舌质 红，脉滑数。 治则：清热润肠 方药：调胃承气汤加减，津液已伤可加鲜生 地，鲜石斛。 注意：此药便通即停，不可久服。,气秘：嗳气频作，胸胁痞满，纳食减 少，欲便不得，甚则腹中胀痛， 舌苔薄。 治则：顺气行滞 方药：六磨汤为主方。,虚秘气虚：便秘或不畅，但大便并不干结，临厕努挣，便后疲乏，甚则汗出短气，面白神疲，舌质淡，苔薄，脉弱。 治则：益气润肠 方药：以黄芪汤为主血虚：大便秘结，头晕目眩，心悸，面色无华，唇舌淡，脉细。 治则：养血润燥 方药：以润肠丸为主方。,冷秘：大便艰涩，难以排出，小便清长，四肢不温或腰膝有冷感或腹中冷痛，舌质淡，苔白润，脉沉迟。 治则：温通开秘 方药：用半硫丸（半夏、硫磺），加肉苁蓉、 当归、胡桃肉等以温润通便。,2、外用药中药坐浴。以清热解毒，燥湿的药物水煎坐浴 3%地卡因软膏或5%利多卡因软膏，便前或便后敷布于肛管，中药生肌玉红膏、九华膏、马应龙麝香痔疮膏也有较好的作用。中药外敷麻药：草乌、蟾蜍、胡椒、生南星、 生半夏、细辛，研末外用。,3、针刺疗法作用为止痛止血，见效快，疗效高，疗程短，操作简便，容易掌握。取穴：主穴：长强。配穴：白环俞，个别可加承山、八髎、耳针。,4、局部封闭疗法长效麻醉药：局部封闭，每周23次。每次止痛作用可持续12天。亚甲蓝、地卡因注射液：长强穴封闭，每周12次。普鲁卡因脂溶麻醉剂：肛裂局部和内括约肌注射，止痛作用可持续23天。奴白卡因脂溶性麻醉剂：肛裂局部和内括约肌注射，可维持37天不痛。,三、手术治疗,1、指法肛管扩张,适应症：早期肛裂无哨兵痔，乳头肥大等合并症者。,2、内括约肌切断术目前采用较多的是后方正中位内括约肌切断术和侧方位内括约肌切断术。侧位内括约肌切断术：,适应症：陈旧性 肛裂 （不伴有哨 痔， 皮下瘘）。,后位内括约肌切断术：,适应症：陈旧性肛裂 （不伴有哨痔， 皮下瘘）。,关于内括约肌切断治愈肛裂的机理，与内括约肌松解、去除痉挛，使肛管保持松弛状态有关。其优点是：避免了开放性肛管内伤口，减少了病人痛苦。避免了后位切断内括约肌后伤口愈合困难等特点。肛裂愈合快，一般2周左右（后位需4周）。,3、纵切横缝法适应症：陈旧性肛裂，或伴有肛管狭窄，采用本法，如无感染，可获一期愈合之效。4、肛裂切除术适应症：陈旧性肛裂。,5、挂线疗法6、激光治疗7、冷冻疗法(有一定痛苦，疗程较长，故少采用),肛裂切除术的优缺点是：优点： 彻底地切除了肛裂及所有并发症。扩大了肛门。治愈率高（99%以上）。缺点是：治愈时间长。在创口修复