肠外营养液的合理使用

肠外营养液的安全合理使用自贡第三人民医院临床药学室,主要内容,肠外营养的临床应用肠外营养液及其安全性肠外营养制剂,组方及稳定性肠外营养液的配置及常见问题,肠外营养(PN),目的维持无法正常进食患者的营养需求加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径,营养不良是临床普遍问题,国家病人组 发生率(%)USA普外科50USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,国内住院患者营养风险情况,何时需要营养支持？,、确定对象 （营养筛查）主观全面评定 (subjective globe assessment,SGA) 美国ASPEN指南推荐 1987微型营养评估(mini nutritional assessment, MNA1999) 营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002) 欧洲ESPEN指南推荐 2002、确定时机,ESPEN推荐应用 “营养风险筛查”,推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据： 1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则,营养风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN,营养风险筛查的内容,营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 41542,营养风险筛查评分结果判定,总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划分值90 8090 6079 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡(g/l) +1 5 10 10 15 4周,胃/空肠造口PEG/PEJ,鼻/空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期(2周),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养支持途径的选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎,15,16,肠外营养液及其安全性,17,组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性,三小营养素,电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种维生素： 水溶性9种:B、C和生物素等 脂溶性4种：A、D、E、K,18,19,肠外营养输注并发症-药物性,化学性静脉炎导管阻塞,20,-化学性静脉炎形成原因,刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释载体溶媒的选择等 快速输注 微粒,21,-刺激性药物的影响,刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环,22,-pH值的影响,正常血浆pH值为7.35-7.45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH4 或pH的溶液对血管内皮造成严重损伤,23,-血浆渗透压的影响,人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血 病理生理学，第7版，人民卫生出版社,24,渗透压耐受范围,脊髓腔内注射易受渗透压影响，必须调节至等渗肌内注射耐受范围0.45%-2.7%的氯化钠溶液相当于0.5-3个等渗度的溶液,25,渗透压耐受范围,静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常,26,毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变 使静脉收缩变硬,输入高渗液体,27,-不溶性微粒,指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1300m或更大，50m以上可见微粒的物性不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应,28,29,-化学性静脉炎预防,控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器的应用 0.2m（不可过滤脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2m过滤器,30,-输液过滤器,输液终端过滤器截留10m以上的微粒3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3m-4m)大于3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管,31,-导管阻塞原因,药物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤,32,肠外营养输注途径,周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV) -外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉,中央和外周静脉营养,33,34,-外周静脉输注适应症,肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,35,-美国静脉输液护理学会（INS）,不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖 pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物 美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译. 2002,36,-中心静脉输注适应症,肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,37,-中心静脉导管并发症比较,38,肠外营养输注中心静脉途径选择,股静脉置管成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,39,肠外营养制剂,组方及稳定性,40,肠外营养制剂,葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质、维生素、微量元素,双供能体 25- 30 kcal/kg.d,41,葡萄糖注射液,5%、10%葡萄糖注射液可经外周静脉输注50%葡萄糖注射液不可经外周静脉长期输注加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注,氨基酸制剂,氨基酸制剂的发展,43,丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织特殊营养,双肽谷氨酰胺 Glutamine（药理性营养素）,医保限定适应证：1.大面积及严重创伤；2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食(7天）；,44,45,复方氨基酸注射液,复方氨基酸注射液（3AA） 复方氨基酸注射液（9AA） 久安安命（18AA-v） 8.5%乐凡命 （复方氨基酸18AA-II）5%绿安 （18AA） 7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H) 10.3%绿支安 (复方氨基酸注射液18-) 20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）,46,复方氨基酸注射液,高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应应严格按照说明书要求控制用法用量 注意：药液一经使用，切勿保存再用！,47,例： 复方氨基酸注射液18-,浓度：10.3%渗透压：1030mosm/L用法用量：可以周围静脉输注成人滴速25滴/分 不少于120分钟,48,脂肪乳注射液,20%英脱利匹特（长链脂肪乳） 30%英脱利匹特（长链脂肪乳） 20%力能 （中/长链脂肪乳） 10%尤文 (-3鱼油脂肪乳） 注意：用前摇匀！ 药液一经使用，切勿保存再用！,49,-脂肪乳输注,理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能输注方式脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式,50,例：长链脂肪乳（C14-24),规格： 20% 250 ml/瓶 渗透压：350mosm/LpH:8-可发生静脉炎，血管痛及出血倾向注意事项高脂血症患者禁用（TG3.5mmol/l权衡利弊）血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定,51,例：中/长链脂肪乳(C8-24）,规格： 20% 250 ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质,52,中/长链脂肪乳,添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层 Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74,53,例：水乐维他（9种水溶性维生素）,无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注,54,例：甘油磷酸钠注射液,成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压：2760mosm/kg.H2OpH：7.4 注意事项高渗溶液，未经稀释不得使用,非蛋白质热卡供给量计算实例,举例：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A = 66.47+13.7565+5.00331656.75550 1448 (kcal/day) MEE= BEE应激因子 = 14481.3 = 1882.4 (kcal/day),非蛋白质热卡供给量计算,根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量 脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%40%三大营养素的产热量：糖 4.0 kcal/g脂肪 9.0 kcal/g蛋白质 4.0 kcal/g,非蛋白质热卡供给量计算实例,以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40%：188240% = 752.8 (kcal)葡萄糖非蛋白热卡= 1882752 = 1130 (kcal)20%脂肪乳剂 2 kcal/ml，7522 = 376 (ml)葡萄糖需要量(g) = 11304 = 282.5 (g)（4.0 kcal/g）,蛋白质的需要量,根据热氮比决定 一般情况，热氮比为1001501，每提供100150 kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为 3004001。,小结,热氮比 糖脂比,100150112 1,常用TPN配方1 中心静脉配方,常用TPN配方2 中心静脉配方,周围静脉配方,低容量低热量配方 中心静脉配方,TPN中的其他成分,关于全营养混合液稳定性,阳离子浓度（K+Na+=150mmol/L）酸碱度(pH 5-8)各成分占比保存温度（2-8C）保存时间(24h)配伍的合理性(no drugs),65,66,超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量150mmol/L二价阳离子总量4mmol/LTPN总液量应1000ml不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,阳离子浓度,阳离子浓度控制,Na+100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+ 50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L, 1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L, 1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5葡萄糖： 浓度约 10% 20%,67,68,-pH的影响,葡萄糖液pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强,69,-pH的影响,当TPN液的pH值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性,70,-电解质的影响,TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量150mmol/L二价阳离子总量4mmol/L 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,71,各成分占比,葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度25%氨基酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到总液量的1/3左右 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,72,肠外营养液的配置及常见问题,全静脉营养液（TPN）,氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素电解质维生素,一定比例,一定顺序,按一定速度，直接输入体内,73,TPN配制顺序,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内,74,TPN的配制程序,1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也 应在此时加入袋内 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内 6、用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行,75,1.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-