重症护理思维

重症护理思维及病情观察,重症监护病房(intensive care unit,ICU)是重症医学学科的临床基地，其任务是运用危重症医学理论，集具有抢救危重病人经验的专业人员和现代化的检测与治疗仪器为一体，加强对危重病人的集中治疗与护理，以期取得最为有效的救治效果。鉴于此，国家卫生部以明文规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一。,ICU的特点,连续性,整体性,综合性,合作性,4,1,2,3,ICU的特点,医护人员多、素质要求高、知识面广,监护技术新、机器多,病情危重且变化快,医疗护理操作多难度大、记录多、管道多,收病人无时间限制、抢救多、涉及部门多,ICU收治范围,1、 急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科病房的收治范围。,ICU 病人来源,ICU收治病例的种类,心胸外科重症,心源性休克；败血症休克；心力衰竭；心律失常；心脏手术后监护；胸科大手术后,呼吸科重症,急性呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；急性严重哮喘；急性呼吸道阻塞；严重肺炎；肺栓塞,神经外科重症,重型颅脑外伤；蛛网膜下腔出血；脑外科手术后,1,2,3,ICU收治病例的种类,神经内科重症,重症肌无力；癫痫持续状态；,肾科重症,急性肾功能衰竭,消化科重症,暴发性肝功能衰竭；急性重症胰腺炎；严重消化道出血,4,5,6,ICU收治病例的种类,内分泌科重症,糖尿病酮症酸中毒,妇产科,产后大出血；妊娠严重并发症,创伤重症,颈脊椎损伤；严重多发创伤；严重烧伤,7,8,9,10 其他,ICU基本功能,有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力,有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 转送病人有生命支持的能力,有效获取多学科知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,护士能力,ICU护士的能力要求,重症监测护理技术,较强健的体格,精诚合作的团队精神,顽强坚韧的意志品格,时间管理能力,评判性思维能力,护士能力,ICU护士的能力要求,危重症患者的观察要点,病情观察的内容1-生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。,1）心率（HR）,成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于病窦综合征、颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,正常心电图,2）血压,正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,3）呼吸,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,4）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液,体温,1）体温过高发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。,2）体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温,病情观察的内容2-泌尿系统,1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。留置导尿时必须保持导尿管的通畅和准确记录尿量,病情观察的内容3-神经系统,1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,格拉斯哥昏迷评分法,13-15分为轻型颅脑损伤，9-12分为中型颅脑损伤3-8分为重颅脑损伤，8分以下预后较差,2）瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。（使用镇静药物的病员）(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。,瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。 神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，有异常要及时通知医生处理,病情观察的内容4-皮肤,病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时做好记录已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素评估表并签名对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评估表（由当班护士来完成）。每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并分析原因,病情观察的内容4-皮肤观察的重点,压疮易发部位采血部位血压袖带的部位约束带处置胃管鼻翼处气管切开颈部固定带处长期潮湿的会阴部及腋下,ICU中需掌握的特殊监测和护理技术,有创血流动力学监测及相关管道的护理颅内压监测人工气道的护理（气管插管口腔护理、吸痰护理血液灌流及血液滤过治疗机械震荡排痰仪和气压治疗仪用药的安全,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测,（一）有创血压的监测,将动脉导管置入动脉内反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收缩压、舒张压和平均压并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分析，电解质变化。,（二）中心静脉压/CVP (Central Venous Press）,代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：512H2O,CVP 意义,正常值及临床意义：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值,人工气道的护理-气管插管口腔护理,1）评估患者的意识、口腔情况；检查气囊的充盈情况及气管插管深度2）彻底清洁口腔3）妥善固定（棉带和绢丝胶布固定）,人工气道的护理吸痰护理,采用一次性吸痰包取替了吸痰盘操作中严格无菌技术，保持持吸痰管的手是无菌的，观察痰液的量、性状、颜色等。气道的湿化方法：1 呼吸机湿化罐的温度以3237为宜2 湿纱布覆盖法3 气管内泵注法4 雾化吸入5 人工鼻,血液灌流,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成不同的联合式血液净化疗方法,适应证,1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血 压。（HA130灌流器） 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、 肿瘤化疗等。,血液滤过治疗,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 。 传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展 到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械 通气和全胃肠外营养地位同样重要。,（一） 适应证,1、肾脏疾病（1） 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多 水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿 、 脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2） 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血 流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血 症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重 症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。,（二） 禁忌证,CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、 无法建立合适的血管通路。2、 严重的凝血功能障碍。3、 严重的活动性出血，特别是颅内出血,用药安全,ICU用药特点：1）药品的种类与规格繁多2）血管活性药物应用普遍3）注射剂比例高4）新药、特殊药多,用药安全措施,1）增强法律意识，培养护士的慎独精神2）严格执行规章制度（查对及交接班制度）3）知识的积累，强化安全意识。（收集新要和特殊药物的说明书，掌握抢救药物的相关知识）4）运用标识预防用药错误5）加强沟通，正确执行医嘱加强重点时段（夜班、中班和节假日）、重点人群（实习生、进修护士、轮转护士及新入科护士）的管理,各种标识,三 应急预案的处理程序 （脱管和停电）,气管切开使用呼吸机患者脱管的应急预案及程序,立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调至100%配合查动脉血气分析调整呼吸机参数观察生命体征记录抢救过程,停电和突然停电的应急预案及程序,接到停电通知备好应急灯准备动力电器的应急方案突然停电采取措施保证抢救仪器的运转开启应急灯与电工班联系查询停电原因加强巡视病房安抚患者防火、防盗,使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序,突然断电使用简易呼吸器通知医生观察病情变化立即联系有关部门尽快恢复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药来电后重新调整、应用呼吸机准确记录,突然断电部分有储电功能的呼吸机继续使用,四 危重病人的抢救制度 （协作，配合）,备用用物,抢救车插管车除颤仪呼吸机吸痰用物呼吸囊 每班检查随时保持备用状态,抢救配合,医护配合：医生是主体判断病情，下达医嘱护护配合：由当班带组助长指挥1）管床护士：判断，呼救并按压2）同区护士：采取紧及措施，评估气道等3）当班组长：联系相关人员，执行口头医嘱并做好记录。4）其他人员：负责病区其他的危重病员,抢救注意事项,1）抢救时要及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后执行。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱。 2）抢救完毕后6小时内完成抢救记录3）整理并及时补充抢救用物,危重病人护理临床思维的培养,思维的依赖性先进的仪器及监测手段为洞察病情提供了有利条件；但是方法的先进并不等于结果必定正确；如果盲目依赖监护仪器设备所提供的数据及图像，容易延误病情。先进的设备只是人视听功能、双手功能的延伸和加强！ 护士是最好的监护仪,危重病人护理临床思维,什么是预见性思维？是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能