上消化道出血病案讨论f

教学查房,1,2,3,黑便, 低热,诱因：进食不洁食物,贫血貌，Hb 73g/L，Bp110/56mmHg,病史特点,4,胃炎病史，家族史,低热,黑便,上消化道出血,贫血,胃炎,上消化道出血,指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管，胃，十二指肠，胰管，胆道等,发病机制,黏膜损伤 炎症，溃疡，严重感染，休克血循环障碍 门脉高压-食管胃底静脉曲张毛细血管通透性增高 感染，中毒，缺氧，过敏性紫癜，SLE，维生素C 缺乏出血凝血功能障碍 血液系统疾病,消化道,食管胃十二指肠胰腺溃疡炎症,吞入母血,食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss syndrome）,肿瘤（主动脉及纵膈瘤）,门脉高压,反流性食管炎,牛奶不耐受症,肝后性,肝前性,肝内性,窦后性,窦旁性,窦前性,血吸虫，胆汁性，肝豆状核变性,脂肪酒精性肝硬化,肝炎性肝硬化,血管畸形，脐静脉炎及闭锁，肝动静脉瘘,心包炎，右心衰竭，静脉栓塞,全身性,血管病变(过敏性紫癜,SLE),应激性溃疡，如败血症,脑血管意外,凝血机制异常血液系统疾病,病因,严重度（出血量的评估，周围循环状态的判断）,病因的诊断,治疗,确诊,出血是否停止，是否存在活动性出血,预后评估,诊疗流程,主要症状,呕血 -咖啡样，鲜红色取决于是否经过胃酸作用，出血量及速度，胃内停留时间长短黑便 -柏油样，暗红色取决于血红蛋白中的铁经过肠内硫化物作用形成硫化铁，出血量及速度，在肠道内停留时间长短,其他症状,周围循环障碍及贫血发热 肠源性 24-48h高峰，3-4d正常氮质血症 肾前性 肾性 不可逆,出血量，出血速度,病变性质,部位,诊断,病史,临床表现,+,病因,无症状，潜血，贫血,重者休克,发病特点,临床症状不同，轻重不一,严重程度的评估,活动性出血,呕血或黑便 次数增多周围循环状态 输血补液后未见好转，或好转后又恶化贫血 红细胞计数，Hb持续下降，网织红细胞计数持续增高氮质血症 补液或尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高,病因的诊断,重视病史及体征内镜检查是关键，48h内如内镜检查阴性者，可行小肠镜检查，血管造影，胃肠钡剂造影，或放射性核素扫描,治疗,紧急治疗期病因诊断期加强治疗期,紧急治疗期,入院6-48h内 控制急性出血目标 维持生命体征的稳定 对病情做初步诊断及评估,紧急治疗期(6-48h内）,急性上消化道出血,紧急处理禁食平卧位，严密观测出血，尿量，血压，脉搏2.备血，建立静脉3.快速补液（1小时内分3次，40-60ml/kg)输血（Hb30mmHg)纠正休克4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）,初步诊断（除外口鼻咽及呼吸道病变 ）,病情紧急评估（病情严重程度、有无活动性出血及预后的评估 ）,病因诊断期48h内,急诊内镜检查,经验性诊断与评估及治疗,1.重视病史及体征2.内镜检查是关键，48h内3.如内镜检查阴性者，可行小肠镜检查，血管造影，胃肠钡剂造影，或放射性核素扫描,否,是,加强治疗期,入院后3-7天目标 病因治疗，预防再出血 针对不同病因采取不同治疗方式，对症治疗,加强治疗期（3-7天）,非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗3.介入（血管病变）或手术,静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗或气囊压迫3.介入（曲张破裂）或手术,治疗后再次评估出血是否控制,考虑重复内镜治