便血的鉴别诊断

便血的鉴别诊断,鉴别诊断的意义,便血是痔的主要症状，但便血同时又是许多其他疾病的症状之一。临床上不乏见到便血以后自认为是痔疮的患者，他们或是因为轻视，或是因为害羞，而延误了其他疾病的诊治；另一方面，也有的病人仅仅因为痔的便血而忧心忡忡，终日惶恐，从而影响了工作和生活。,一、定义,消化道出血时，血从肛门排出，呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。 一般认为，消化道出血在60ml以上即可出现黑便。,二、便血的来源,上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。上消化道出血疾病最常见的是消化性溃疡出血。,下消化道疾病（1）小肠疾病：局限性结肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、溃疡出血、 急性坏死性小肠炎等 （2）结肠疾病：慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等（3）直肠疾病：直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌等（4）肛门疾病：内痔、肛裂、肛瘘、肛管癌等,三、病因,肠道肿瘤 以结肠癌最常见，其他有淋巴瘤、肠黑色素瘤、小肠腺癌、小肠平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管瘤、肠类癌等。中老年人最为常见。青少年大肠癌患病率也有增高趋势,据文献报道占同期大肠癌的3.5%22.7%。由于青年人大肠癌常呈隐匿性生长,症状出现较晚,出现症状后不如老年人典型,以腹痛为主,与许多肠道或腹腔其它疾病类似,不易引起重视,加之患者与医务人员对此病警惕性不高,以及癌细胞恶性程度高,瘤体增殖速度快,易转移等,做出诊断已多为晚期,预后不良。,三、病因,肠息肉 占便血病因的1/3左右，息肉大多分布于结肠和直肠，可单发或多发。年青人多见，出血原因是因为息肉表面炎症、糜烂及排便损伤。,三、病因,内痔、肛裂等肛门疾病内痔出血是便血的主要原因之一，肛裂而致的便血也很常见。,三、病因,肠道感染及炎性改变 肠道细菌、真菌、寄生虫感染均可引起出血，如肠伤寒、阿米巴肠病、肠血吸虫病、细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎等。,三、病因,肠道血管畸形 可分为先天性血管畸形、老年人粘膜下血管退形性变所致血管扩张、畸形，以及毛细血管扩张症三型。,三、病因,缺血性肠病 在心脑血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、腹部手术、便秘、腹泻等病人中,急性起病,突然发生间歇性腹痛,多数为绞痛,随之血性腹泻及左腹压痛,还可伴有恶心、呕吐、腹胀和发热应考虑此病。由于脾曲至乙状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交界处,血管发育不良,狭窄易缺血,且与小肠动脉吻合支少。左半结肠是肠系膜下动脉供血,它与腹主动脉呈锐角,亦影响血液灌注。因而病变多为左半结肠,直肠少见。结肠镜检查是诊断的主要手段。,三、病因,其它 肠憩室、肠套迭、肠气囊肿、结肠静脉曲张、门脉高压性结肠病、结肠黑病变、嗜酸性胃肠炎、子宫内膜异位症等,三、病因,病因与年龄的关系附表1522例不同年龄组便血病因分析例(%),病因 青年组 中年组 老年组 总计大肠癌 52(12.00) 152(23.75) 157(34.97) 361(23.72)溃疡性结肠炎 108(24.94) 114(17.81) 93(20.71) 315(20.69)结肠息肉 121(27.95) 108(16.88) 64(14.25) 293(19.25)慢性结肠炎 87(20.55) 132(20.63) 46(10.24) 265(17.41)内痔 11(2.54) 33(5.16) 27(6.01) 71(4.66)放射性肠炎 0 24(3.75) 21(4.67) 45(2.96)肛裂 5(1.15) 6(0.94) 4(0.89) 15(0.99)慢性菌痢 4(0.92) 4(0.63) 1(0.22) 9(0.59)小肠出血 2(0.46) 4(0.63) 0 6(0.39),三、病因,病因与年龄的关系附表1522例不同年龄组便血病因分析例(%),病因 青年组 中年组 老年组 总计缺血性肠炎 0 3(0.47) 7(1.56) 10(0.66)克隆病 1(0.23) 3(0.47) 1(0.22) 5(0.33)血管畸形 2(0.46) 2(0.31) 1(0.22) 5(0.33)肠结核 2(0.46) 1(0.16) 0 3(0.20)门脉高压性肠病 0 1(0.16) 1(0.22) 2(0.13)结肠憩室 0 1(0.16) 0 1(0.07)结肠黑变病 0 1(0.16) 0 1(0.07)嗜酸细胞性肠炎 1(0.23) 0 0 1(0.07)原因不明 37(8.55) 51(7.97) 26(5.79) 114(7.49)总计 433(28.45) 640(42.05) 449(29.50） 1522(100),四、临床表现,便血可分为慢性隐性少量出血，慢性显性少量出血和急性大量出血。粪便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间。依出血量大小可有头晕、疲乏无力、贫血甚至休克表现。,四、临床表现,临床特点与病因关系 32例患者便血的临床特点及病因(例),临床特点 病因 合 计 隐匿性出血 憩室(1),非特异性炎症(1),溃疡(1), 息肉(1),阴性(4) 8慢性复发性出血 肿瘤(6),毛细血管扩张(2),溃疡(1), 动脉粥样硬化(1),憩室(1), 血管错构瘤样变(1),动静脉畸形(1), 血管异常增殖症(1),阴性(3) 17急性大出血 动静脉畸形(3),动静脉瘘(3), 动脉粥样硬化(1) 7,五、问诊要点,发病年龄、季节及诱因年龄：儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、钩虫病等；青壮年便血应注意消化性溃疡病、局限性肠炎慢性结肠炎、内痔、肛裂等；中老年便血应注意肠道肿瘤、缺血性肠炎、内痔、肝硬化等季节：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡出血多在秋末春初。诱因：应寻问有否酗酒及嗜食辛辣嗜好，服用阿司匹林等抗凝药物史,五、问诊要点,便血颜色柏油样便：上消化道出血量在60ml以上时，血液未被完全呕出，血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血；小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样便；如患者服铁剂、铋剂、活性炭或中草药也可致粪便呈黑色，但黑而不亮。暗红色血便：多为下消化道出血且血液在肠道停留时间较短，如肠伤寒出血、结肠炎出血等。黏液或脓血便：溃疡性结肠炎出血或肠道恶性肿瘤出血鲜红色血便：内痔、肛裂及直肠息肉出血等,五、问诊要点,便血的伴随症状伴发热：多见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。伴里急后重：可见于痢疾、直肠癌等伴腹部包块：应考虑肠套叠、结肠癌等,六、诊断方法,直肠指诊,X线钡剂造影,血管造影,电子肠镜检查,选择性动脉造影,肛门镜检查,六、诊断方法,直肠指诊 直肠指诊是一种简单易行而又重要的方法，许多肛门直肠疾病仅凭直肠指诊即可早期发现，如80%直肠癌可在直肠指检时发现。值得注意的是，直肠癌延误诊断的病例中约85%是由于未做直肠指诊，甚至因此丧失最佳手术时机。,六、诊断方法,肛门镜检查 肛门镜检查简单而易行，可直接看到距肛缘约12cm以内的肛管直肠病变，同时对可疑病变采取组织活检。,六、诊断方法,电子肠镜检查 电子肠镜不仅是诊断直肠、全结肠及回肠末端疾病的重要工具，而且可用来治疗一些直肠及结肠疾病，如摘除大肠息肉、大肠出血止血、肠扭转复位、假性肠梗阻减压治疗等等。,六、诊断方法,X线钡剂造影 可应用小肠气钡双重造影和结肠气钡双重造影检查。对肿瘤、憩室诊断价值较大。但在活动性出血停止后不宜过早进行以免加重出血或引发再出血。阳性率30%左右，高者可达70%。,六、诊断方法,选择性动脉造影 自1959年血管造影首次用于消化道出血的诊断,1963年Nusbaum实验发现血管造影可检出0.5ml/min的肠道出血,临床上观察到对比剂外溢的出血流率为1.52.0ml/min。对比剂外溢是直接征象,病变异常血管为间接征象。,六、诊断方法,血管造影 主要是显示肠道的血管形态,补充了内窥镜及钡剂肠道造影仅观察肠粘膜皱襞表面形态的不足,故对于血管丰富的肿瘤及血管畸形病变的显示率很高。不明原因下消化道出血患者应用选择性血管造影检查是一项安全、敏感的诊断方法。多数学者强调在出血量0.5ml/min的出血活动期进行,可增加显示造影剂外溢征象的机会,而提高血管造影阳性率。但临床上大多数患者为间歇性出血和小量出血,又因为肠段的大长且短时间内变化的明显,使得临床上几乎不可能在某一时间内监测出血的活动度。而造影剂外溢征的显现也受到诸多因素的影响,如出血速度,出血间歇期,造影前使用缩血管止血剂等,故强求这一标准,必然会造成不必要的拖延。,七、便血的诊断程序,1.询问病史及体检:息肉、肠套叠、急性出血性肠炎多见于儿童、青少年,肿瘤及血管性病变则常见于中、老年人；便后滴鲜血,与粪便不相混淆者多见于内痔、肛裂或直肠息肉病;粪便呈脓血样或血便伴有粘液或脓便,要考虑菌痢、血吸虫病、大肠结核、慢性结肠炎、大肠肿瘤;便血伴剧烈腹痛并出现休克,多见于出血性坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞、肠套叠;血便伴有腹部包块,则常为肿瘤、肠结核、克隆病和肠套叠等；,七、便血的诊断程序,便血伴有皮肤或其他器官出血者多为血液系统疾病、急性感染性疾病等;同时还要注意是否有服用阿司匹林或其他非甾体类药物史、腹部放射治疗史、息肉摘除史等。腹部是否胀气,有无肠型及不对称隆起,腹部有无触痛及包块,叩诊音调及肠鸣音有无改变,均有诊断价值。直肠指诊应作为诊断便血的常规方法,可以发现直肠中下段癌、肛管癌等病变。,七、便血的诊断程序,2.上消化道出血及下消化道出血均可引起便血，需鉴别:部分上消化道出血由于出血量不大,出血速度不快,在临床上可仅有便血而无呕血,易与下消化道出血相混淆。可先插入胃管,若抽出胃液无血而又有胆汁者,则可除外上消化道出血;若诊断仍有疑问,可行胃十二指肠镜检查,进一步明确诊断。,七、便血的诊断程序,3.判断出血量的大小:对于便血的病例,及早明确是急性大出血、显性出血还是隐匿性出血，对选择下一步的检查十分重要。 下列情况下应考虑急性大出血:鲜血便每次量达200300ml;12h内输血超过800ml以上,仍不能使血压保持平稳者;早期即出现休克征象者。显性出血常为果酱样便、暗色血便或鲜血便,但不伴有循环衰竭症状。隐匿性出血大便颜色常不引起注意或为灰黑色干便,须用光学方法检测或用核素标记细胞检测方能确诊。,七、便血的诊断程序,4.选择特检方法,进一步明确病因诊断:对于急性大出血患者,是否早期行纤维结肠镜检查仍存在着争论。有人认为急性出血时肠腔内有大量血凝块难以明确出血部位,故主张检查在出血停止或减慢并作肠道准备后进行,亦有主张在出血停止12周后进行。有学者主张在急性出血期行99mTc标记的红细胞核素扫描,其是一种非侵入性的诊断方法,可确定出血的大致部位。但由于小肠位置的重叠及肠蠕动导致标记物在肠内移动,总的阳性率并不高。,七、便血的诊断程序,对于出血速率1ml/min者选择性血管造影阳性率高,特别是血管畸形、血管瘤、出血性肠炎所致的下消化道出血。对于严重的出血,血管造影是首选的方法。对于显性出血和隐匿性出血,常在出血停止并作肠道准备后,行纤维结肠镜检查,若未发现出血部位,可考虑行结肠钡灌肠双重对比造影检查。,痔出血与直肠癌出血的初步鉴别,痔 便血一般发生于排便时，便时及便后滴血或有喷射状出血，血与粪便不相混。出血量多少不等，可为数毫升至数十毫升。反复出血可导致严重贫血。 直肠癌 主要临床表现是：1.便血。2.脓血便和粘液血便。3.大便习惯改变，包括便秘、腹泻或二者交替、排便不尽等。4.大便形状改变。5.腹痛、腹部不适、腹部肿块等。,痔出血与直肠癌出血的初步鉴别,一指三检查 指诊 粪便隐血试验 X线钡灌肠 内窥镜3P检查 即直肠指诊(Palpation)，直肠镜(Proctoscopy)及活组织检查(Punch、Biopsy),痔的预防和治疗,建邺区中医院外科 徐彬,痔的预防,痔可以预防，但预防有一定的难度，因痔的形成因素很多，有先天的人体解剖特点，如直肠静脉内缺乏静脉瓣，血液回流易受阻及人的直立行走，使直肠肛门处于低位而影响血液的回流等；后天因素更多，有年龄、性别、职业的差别，还有饮食、生活习惯的不同。只要人们重视这些因素，并能持之以恒地采取相应措施，痔是可以预防的。,痔的预防,1、注意饮食卫生不贪食辛辣刺激性食物，因辣椒、酒类等不仅对胃肠有刺激性，而且可以使直肠肛门血管充血、扩张，或引起大便秘结，排使困难，久而久之则易诱发本病发生。,痔的预防,2、防止久坐、久站、久蹲的姿势 人体长期处于上述固定体位，会影响血液循环，使盆腔血液淤积，痔静脉充血曲张，导致痔形成机会增多。针对这些因素，可以找到预防的办法。例如长期伏案工作的人，以坐为主，活动少，易引发痔形成，平时可适当体育锻炼，早晨慢跑，晚饭后散步，利用工作间隙做广播体操等。又如司机的工作特点是久坐和生活饮食不规则，也容易患痔，针对上述特点，可适当调整体位，如坐着开车，要有意识的定时移动臀部，防止局部长时间受压，车停时要下车活动。尽量定时进餐、多饮水、多吃含纤维素多的新鲜蔬菜及水果，以防便秘，