外科营养中文成军

外科营养支持Surgical Nutrition,重庆医科大学附属第一医院普外科成 军,本堂课的目的和要求,熟悉人体基本的能量储备与需要熟悉创伤与感染的代谢变化与营养需要掌握肠外营养的适应症、方法与并发症掌握肠内营养的适应症、方法与并发症,概述,临床营养是通过肠内或肠外途径为机体提供充足的热量和各种营养物质，以达到预防或纠正因热量蛋白质缺乏所致的营养不良。它包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）。营养物质由氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等中小分子营养素组成。与普通食物有根本区别。,临床营养支持的必要性,营养不良Malnutrition,Underfeeding肌肉组织减少呼吸功能障碍免疫功能降低GI粘膜萎缩组织蛋白合成下降,OverfeedingVO2增加CO2产生增加血糖升高肝脏脂肪浸润血脂廓清障碍,不仅是供能，而且是机体的代谢调节！不仅是支持，而且是治疗！,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体,维护细胞正常代谢支持组织器官供能调节免疫系统功能参与机体生理供能修复组织器官机构维持内环境的稳定,促进病人康复,当代营养支持新理念,营养支持代谢支持营养调理：生长激素免疫营养：谷氨酰胺、精氨酸、核酸和核苷酸、膳食纤维等生态免疫营养：益生菌、乳酸杆菌、双岐菌,第一节 外科病人的代谢变化,外科病人的代谢变化,外科病人的代谢变化,第二节 营养状态的评估,(一)临床指标1体重：体重比率=实测体重 / 既往体重（病前体重）100% 若1个月内体重减轻5%，3个月内体重减轻7.5%，6个月内减轻10%，表示体重明显丧失。2机体脂肪储存：肱三头肌皮折厚度(TSF)男性为8.3 mm，女性为15.3 mm3机体肌肉储存：瘦组织群状况(蛋白质库存) 上臂肌肉周径(AMC)cm= 上臂周径(MAC)cm-0.341TSF(cm)（二）实验室1.白蛋白、转铁蛋白、前蛋白等；2.免疫功能测定；3.氮平衡测定；4.尿3-甲基组氨酸的测定；5.人体组成分析,营养状态的评估,第三节 营养物质的能量计算方法,基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE):指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）可按Harris Benedict 公式计算出BEE静息能量消耗(Resting energy expenditure, REE):是指人餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测得的人体能量消耗。,能量计算公式,机体每天所需热量约为1800-2000Kcal。或25-30Kcal/kg，蛋白质为1.0-1.5g/kg机体能量来源比例：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪，热氮比为125-150Kcal : 1g能量的临床校正系数,严重应激状态下的危重病人如果供给过的热量，特别是使用大量高渗葡萄糖，容易发生呼吸衰竭、於胆、肝衰竭、高糖高渗非酮症性昏迷等并发症增加氮量，降低热氮比原则：碳水化合物+脂肪+氨基酸；减少葡萄糖负荷，40%用脂肪乳供给；每日蛋白供给增加2-3g/kg;非蛋白热量：氮比为100:1,营养不良的诊断,蛋白质营养不良：营养良好的人患严重疾病时，临床上易被忽视；蛋白质-能量营养不良：蛋白质和能量摄入不足而逐渐消化蛋白质；混合型营养不良：长期营养不良而表现上述两组营养不良的mexico,第四节 营养支持的途径和并发症防治,肠外营养（parenteral nutrition，PN）:从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外(中心静脉或外周静脉)供给称全胃肠道营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠内营养（ enteral nutrition，EN ）:通过口服、也可经过胃造口、鼻胃管、空肠造瘘管进入胃肠道进行消化吸收来补充营养，全部营养从胃肠道供给称全胃肠内营养（TEN）,肠外营养的发展概况,1968年之前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了“静脉高营养（intravenous Hyperlimnetantion）”1970s 肠外营养的狂热期1980s 肠外营养的疑惑期-并发症1990s 肠外营养逐渐开始趋于合理使用,肠外营养选择依据,病人的病情是否允许经胃肠道进食，如急性重症胰腺炎、胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道感染等胃肠道供给的能量是否满足病人需要，如短肠综合征病人的胃肠道功能是否紊乱病人有无肠外营养的禁忌，如、心衰、肾衰等,肠外营养的输入途径,周围静脉：3-7天，简便、安全、反复穿刺，静脉炎、流量小中心静脉：可长期保留、可输入量大的和高渗液体，但容易造成血气胸、导管败血症等经周围静脉中心静脉置管（PICC）：可输入高渗和高浓度的液体，也容易导致静脉炎、急性静脉血栓形成、导管败血症,PN输入途径,肠外营养的主要成分,氮源的选择：（直接输入完整蛋白质不可取!） 含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当的氨基酸制剂复方氨基酸（8种必须AA+2种半必须AA+多种非必须AA）能源的选择：葡萄糖:主要的能源物质高渗糖的危害（耗能，CO2，脂肪肝综合征，高血糖及高渗并发症，在甲肾上腺素，脂肪堆积，蛋白消耗增加，感染风险）脂肪：脂肪乳（高效供能，提供必需脂肪酸和甘油三脂，等渗，脂溶性维生素载体，无利尿作用）；LCT和MCT的不同作用(LCT分解需肉毒碱，感染、高代谢状态、肝功不好的病人慎用，抑制免疫系统功能，但其含不饱和脂肪酸。必要时用LCT/MCT混合制剂),肠外营养的主要成分,选择何种输入方式？,“ALL IN ONE”,“ALL IN ONE”,肠外营养支持的并发症,肠外营养支持的并发症,PN和EN使用变化趋势,20世纪70s PN EN 80s初 PN EN 80s末 PN EN 90s PN EN21世纪初 PN EN,小肠绒毛,肠内营养的发展历史,通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于18世纪末，至19世纪已得到广泛应用。最早的肠内营养制剂是Nutramigen，1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病。对于化学配方的改进主要得益于20世纪5060年代航天事业的发展。该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即能吸收，称为要素膳。应用结果显示，正常人在6个月内仅靠该要素即可维持正常营养和生理状态。,肠内营养的优点,随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官。较之肠外营养，EN的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。,肠内营养剂的分类,一、大分子聚合物自制均浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为 “自然食物”大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水（整蛋白为氮源，接近等渗，口感好、使用方便、耐受性好）二、要素饮食（elemental diet）三、特殊配方制剂高支链氨基酸配方（适合肝功能损害）必须氨基酸配方（适合肾功能损害） 四、组件制剂（以某种营养素为主，用于对完全制剂的补充或强化；也可以用2种或2种以上的组件或矿物质组件）,要素饮食（elemental diet）,一种化学精制食物，含有全部人体所需的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。它的主要特点是：无需经过消化过程即可直接被肠道吸收和利用，为人体提供热能及营养。适用于严重烧伤及创伤等高代谢、消化道瘘、手术前后需营养支持、非感染性严重腹泻、消化吸收不良等患者。可能引起代谢方面的合并症：高钠高氯、氮质血症、凝血酶原低、高渗性非酮性昏迷,肠内营养剂的输入途径鼻胃（肠）管,肠内营养剂的输入途径胃/空肠造口,肠内营养支持的并发症,误吸：注意喂养管的位置及灌注速度，采取床头抬高30。，避免夜间灌注等，检测胃残留量腹泻：认真评估原因，新鲜，避免高渗，放慢滴速等水、电解质失衡、高钠高氯血症、氮质血症：增加水的供