持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变

连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变,以往，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动而今，随着ARF原发病谱的变迁，ARF在MODS、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF发生的复杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正在不断持续地增加,Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010 (166): 13,这种学科间的密切互动，促进了重症医学与血液净化技术的共同发展,并驾齐驱,涌现出大量新的技术和新的理念,高容量,细胞因子,脓毒性休克,高流量等容血滤,剂量,枸橼酸,吸附,抗凝,CRRT疗法向重症医学领域的快速渗透为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间,正在并将继续把重症患者的临床救治带向一个新的高峰,连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变,连续性肾脏替代疗法(CRRT),是利用特定的血液净化设备，缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间治疗的目标是肾脏替代,CBP的发展简史,1960年，Scribner等人提出有关CBP的设想1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭，克服了传统间歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 CAVH CVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术1995年，第一届国际CRRT学术会议在圣地亚哥召开，CRRT被正式定义2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRT命名为：Continuous Blood purification (CBP)2002年，Ronco C等提出Multi-Organ Support Therapy (MOST),CBP常用的治疗模式,CBP治疗技术具有诸多优势,持续地维持重症患者的血流动力学稳定持续地清除过多的组织内水，恢复体液在体内的常态分布持续稳定地控制氮质血症，纠正代谢紊乱，维持体内合适的电解质水平与酸碱平衡不间断地清除循环毒素和中小分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗保障重症患者体内环境持续相对稳定CBP治疗模式多样，可根据治疗目标灵活组合,为多脏器功能损害提供了更广阔的治疗平台,CBP持续地维持各项生理指标的稳定,CRRT CBP MOST的演变,只要有尿，就不作血液净化的治疗理念已经成为历史,这种演变体现了MODS治疗策略上的积极与主动,MODS的消极治疗仅在器官功能衰竭阶段，才采用器官功能的替代疗法MODS的主动治疗在器官功能障碍的早期阶段即开始进行代谢支持阻断多脏器功能进一步的生理学损伤维持重症患者内环境稳定为多器官功能的恢复创造有利条件,CBP在MOST中的作用,当前临床应用CBP的基本理念,通过体外循环血液净化的干预方法，持续地清除血液循环中存在的一些致病性介质和有害代谢产物，解除对生命的威胁，有效地维护机体“内环境平衡”，包括血流动力学、水电解质、酸碱、代谢及免疫功能的平衡等，争取时间，为后续病因治疗创造有利条件,CBP的治疗理念在发生转变,序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展,单一的治疗模式将由杂合式的治疗模式所取代,CBP MOST理念的进一步发展,组合式体外多器官功能支持治疗ELSS-Extracorporeal Life Support System,CRRTECMOMARSIABP,患者，女，16岁地震砸压伤17小时，左下肢截肢术后2天入院,患者获救后，因左下肢严重挤压伤于当地医院局麻下行高位截肢术。术后出现寒战、发热、呼吸困难(ARDS)，全身皮肤青紫，尿量减少。虽经气管插管呼吸机辅助呼吸、间断血液透析，但病情加重，左下肢感染明显转入华西医院救治入院查体：T 40.5，R 35bpm，HR 185bpm，BP 184/115mmHg。神志不清，PaO2 56mmHg (FiO2 100%)。左下肢截肢部位感染，脓性渗出物明显。右下肢肿胀，张力高化验检查：WBC 55.41 G/L，RBC 2.25 T/L，Hb 67g/L。K+ 6.8 mmol/L，sMb 4000 ng/ml，CK 6311 IU/L。sCr 327 umol/L，BUN 20.4 mmol/L。ALT 225 IU/L，AST 561 IU/L，TB 157umol/L，DB 134 mmol/L。PT 19.9s，APTT 102.6s，TT 42.4s。 胸片提示双肺大面积斑片影,入院诊断 挤压伤综合征, 横纹肌溶解 MODS：ARDS, 肝功能损害, ARF, DIC Sepsis 急性左心功能衰竭 左下肢截肢术后感染 APACHE II评分：19 MODS评分：41血液净化治疗 模式：CVVH 滤器：Baxter Renaflo 1200 血液速度：180-200ml/min 局部枸橼酸抗凝 置换量：40ml/kg/hr,结论：血滤可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度，有助于治疗ARDS,Ding XQ, et al. The effect of homofiltration on acute respiratory distress syndrome. Blood Purif, 2002; 20: 305-323,The effect of CBP on ARDS,CBP显著改善SAP时内皮细胞的通透性,CBP MOST的常见适应症,Mechanism of Treatment,通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量,CBP发挥MOST作用的可能机制,Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10,依据“峰值浓度假说”，CRRT通过“削峰”作用，达到MOST,通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量,CBP发挥MOST作用的可能机制,Fluid overload patient tended to be sicker patient,Bouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422427,Fluid overload is the independent predictor of mortality,Bouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422427,Effect of Duration of Fluid Overload on Mortality,Bouchard J, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney International, 2009; 76: 422427,血容量 = 超滤 再充盈,血容量,体外循环超滤,血管容积,间质,血管内再充盈,跨细胞水分运动,渗透压,Starling Forces,心血管状态,组织间隙置换作用,通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量,CBP发挥MOST作用的可能机制,新陈代谢,良好的内环境是脏器生存和修复的必要条件,通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量,CBP发挥MOST作用的可能机制,清除体内代谢产物，放下包袱，才能轻装前行,通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量,CBP发挥MOST作用的可能机制,营养支持是硬道理,通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量,CBP发挥MOST作用的可能机制,辅助循环动力，减轻心脏负荷,在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择,影响CBP MOST效能的主要因素,CBP临床应用的价值与理念,除中毒等少数疾病外，在绝大多数情况下，CBP只是一种疾病治疗的辅助手段，它不是病因治疗，它只是治“标”，而不是治“本”CBP的治“标”作用，可有效纠正重症患者严重的代谢紊乱，延长患者的生命，为进一步的 病因治疗争取时间和空间如果病因治疗无效，CBP的治“标” 作用是有限的,“急则治其标，缓则治其本”,在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择,影响CBP MOST效能的主要因素,实施CBP的时机?,肾脏疾病：不应等到肾衰才开始治疗，过迟开始CBP治疗会而影响患者的最终疗效一般的指标：BUN、Cr浓度升高，高钾，酸中毒，液体过载等肾外疾病：只要有一个重要器官功能出现严重损害，或严重代谢紊乱就可以开始CBP。提早开始CBP治疗，可能成为预防器官衰竭发生的手段，可能对整体病人的存活率有提高作用,在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择,影响CBP MOST效能的主要因素,肾脏剂量CBP：用于单纯ARF，超滤量为20ml/ kg/h脓毒症剂量CBP：治疗SIRS、Sepsis、MODS、重症胰腺炎，或其它非单一肾功衰竭的重症疾病时，超滤量应 35ml/kg/h高容量(HVHF) CBP：超滤量 42.8ml/kg/h，优点是清除细胞因子和炎症介质更为有效,CBP的治疗剂量,Ronco C, et al. Effect of different doses in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective study. Lancet 2000,Ronco因而提出：提高CRRT剂量有助于改善重度脓毒症患者的预后,EIHF vs Conventional 45 ml/kg/hr for 6 hs then 20 ml/kg/hr vs 20 ml/kg/hr28-day Survival: 55% vs 27.5%,Higher the dose, better the results,Total (fixed effects),Total (random effects),1,10,Odds ratio,Favors increased dose,*For purposes of analysis the two high-dose arms in Ronco were combined, as were the two low-dose arms in Bouman. If these groups are removed the odds ratio is unchanged (1.94; P 0.001).,Odd ratio: 1.95 (95% CI 1.48-2.58, P 0.001),CBP剂量对预后的影响(Meta分析),Kellum JA. Renal replacement therapy in critically ill patients with acute renal failure: does a greater dose improve survival? Nat Clin Practice Nephrol, 2007; 3(3): 128-129,此RCT研究表明，早期常规剂量CVVH(25ml/kg/h)不利于重度脓毒症患者的早期恢复，有可能提高死亡率(54% vs 44%)，亦不能有效清除炎症介质。而已有较多研究证实，高容量血液滤过能改善脓毒症预后,在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂的选择,影响CBP MOST效能的主要因素,Pulse high-volume haemofiltration,脉冲式高容量血滤 (PHVHF)85 ml/kg/hr (70-120ml/hr) for 6-8 hrsFollowed by CVVH 35ml/kg/hr for 16-18 hrs优点：清除细胞因子和炎症介质更为有效缺点：需要较大表面积的血滤器(1.6-2.2 m2)和提供足够的血流量 (250-300 ml/min)；血流动力学不够稳定；人力成本巨大，不可能持续进行,CBP的治疗理念在发生转变,序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展,单一的治疗模式将由杂合式的治疗模式所取代,在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗 这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当 CBP开始的时间：由什么决定？ CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？ CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？ 滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？ 置换液与抗凝剂