外科手术VYE的预防与治疗进展

外科手术VTE的预防与治疗进展,上海交通大学医学院附属仁济医院 血管外科 黄晓钟,我国的前国防部长、开国大将 罗瑞卿，1978年，在德国行“人工髋关节置换手术”，术后死于术后肺栓塞,血栓猛于虎！,2009年11月比利时亚历山大亲王，死于肺栓塞,2009年8月 韩国前总统金大中，死于肺栓塞。,2010年2月，我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁，死于肺栓塞。,静脉血栓栓塞症的概念,静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括：深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）,DVT和PE也可理解为： 一种疾病的两个阶段,肺栓塞,深静脉血栓形成,DVT发病与后果,肺动脉栓塞,深静脉血栓后遗症,VTE发病率高,世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1美国：每年导致约 300,000 例死亡 2欧盟：每年超过100 万症状性VTE 3中国： 高危人群DVT发病率高,Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.中国血管外科杂志(电子版). 2013;5(1):62-64,仅供内部培训使用,296,370 患者死亡/年,死亡人数多,流行病学显示：VTE高死亡率,因VTE相关疾病死亡,美国 1,欧洲*2,370,012 患者死亡/年,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost 2007;98:756764.,* 欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,【 我国VTE流行病学情况 】,我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据国家 “肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%国内一项以内科住院患者为调查对象的研究显示，患者90 d内VTE发病率为9.7首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE 35例，2002年以后每年诊断PE均200例,中华医学杂志 2002年 12月25日第82卷 第24期,DVT的症状和体征 “隐匿性”,只有大约28%的DVT表现出症状或体征1近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1,DVT患者症状无特异性，患侧小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感触觉异常疼痛2,DVT的临床表现包括：单侧水肿 皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化“Homans征”(足背屈时小腿疼痛)2,单侧水肿 典型症状,1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683,DVT: 经常得不到及时诊断绝大多数病人的深静脉血栓没有临床表现 ，多数病例得不到及时诊断.如果仅根据临床症状体征进行诊断：,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足50 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例30%,“血栓一旦形成， 往往造成严重后果。” 关 注 预 防 胜 于 治 疗, VTE 特性：发病“隐匿性”，后果“高死亡率”,掌握与VTE有关的危险因素，是决定预防措施的前提,中国血管外科杂志(电子版). 2013;5(1):62-64.,获得性危险因素,外科手术和严重创伤：脊髓损伤；髋、膝关节骨折或关节置换术；泌尿外科、神经外科、骨科和妇产科手术等内科疾病和恶性肿瘤：急性心肌梗死；脑卒中；充血性心力衰竭；急性呼吸窘迫综合征；肾病综合征；系统性红斑狼疮；抗磷脂综合征；恶性肿瘤等其他：妊娠、分娩等,部分病因仍然未明。临床上若没有发现明确的遗传或获得性危险因素,有学者称之为特发性VTE。,Rogers 评分,美国外科医师学会，20022004年间一项前瞻性研究181,907名患者，1,162例发生VTE（0.63%）发生VTE的患者30天死亡率11.9% (未发生者2.54%),Rogers et al Venous Thromboembolic Events after General and Vascular Surgery J Am Coll Surg 2007,This article is part of a group of articles from the Patient Safety in Surgery Study, a demonstration project between the Department of Veterans AffairsNational Surgical Quality Improvement Program and the American College of Surgeons,临床可能性,1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-420.2. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005.3. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Lancet. 1997;350(9094):1795-1798.,Wells评分评估DVT、PE的发生风险,临床可能性,Caprini 评分,2005年，Pr. Joseph A Caprini 发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新:识别出个体患者的风险因素目标 = 个体化预防The University of Michigan Health System验证并采用了这套风险评估模型，对患者进行个体化VTE预防,个体化评估VTE危险分层,【骨科/外科手术和创伤是VTE的强危险因素】,Circulation. 2003;107 I-9 I-16.,【骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率】,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,骨科大手术特指人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery，HFS)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是两种静脉血栓栓塞症类型。,【骨科手术静脉血栓栓塞症的危险分级】,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 中国实用外科杂志. 2013;33(11):946-948.,【外科住院病人VTE风险评估】,注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE 风险（如75 岁的恶性肿瘤病人，其caprini 评分为5 分）,外科围手术期VTE的预防：根据危险因素等级决定预防策略,预防： ACCP9 外科患者 预防策略,普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院； 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,2016年ACCP10指南的发表，为VTE规范治疗提供了更好的临床指导,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(1) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(2) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(3) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(4) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(5) 】,CHEST. 2016;149(2):315-352.,【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(6) 】,VTE的预防方法,物理方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）药物预防低剂量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺达肝癸钠维生素K拮抗剂等 联合预防单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC,29,30,外科围手术期VTE的特点：手术相关性，当日血栓形成,Nicolaides血栓病理45%的血栓发生在手术当日。6,DVT发生%,术日 1+2 3+4 5+6 7+89天 数,外科围手术期VTE的特点：DVT的风险时段性，手术相关,机械预防有效,DVT风险程度,时间（小时）,手术,PACU,住院,出院,家,0-22-29 29-72 72+,外科围手术期VTE的特点：发生延迟性,Leme LE, Sguizzatto GT. Rev Bras Ortop. 2012;47(6) 685-693,手术后周数,相对危险度(95CI),无手术时间相对危险度=1,肺栓塞静脉血栓,随着时间推移肺栓塞和深静脉血栓形成的相对风险,外科围手术期物理方法对VTE的防治,物理方法,“45%的血栓发生在手术当日，机械预防方法可以立刻起效，但肝素的推荐使用时间为术后24小时以后。”“使用机械方法的近端DVT发生率与使用法华林和低分子肝素一样低。”“因为物理预防几无出血副作用，所以比华法林和低分子肝素要安全。而华法林和低分子肝素在全髋手术后出血并发症的发生率为1.5到4% 。”,34,间断充气加压(IPC)： SCD express感应压力系统,35,根据Nicolaides研究，采用多腔充气腿套（可使血流速度增加240%）时最佳的压力梯度是：踝部 45mmHg；小腿 40 mmHg；大腿30 mmHg。,【 SCD* 连续加压泵 】,SCD*泵能产生波浪般的“挤奶动作”，使血液流速达到最快，将血管内的血液几乎完全排空 。,均匀加压,使用 SCD*连续加压泵,【 充气加压的适应证 】,存在发生DVT可能的无禁忌证的病人。用于疗效已得到确认的DVT中度或高危的各种临床情况。用于对抗凝治疗有禁忌的病人（如神经外科，头部创伤的病人等）。对于高危病人，可考虑与小剂量肝素联合应用。,40,【 充气加压的禁忌证 】,腿套的尺寸不合适。腿部有开放伤口或手术切口，加压后容易引起伤口破裂的。腿部骨折。下肢末端动脉灌注严重不足。已发生深静脉血栓。,【 开始充气加压治疗的时机 】,外科手术病人：最好能在手术前或手术时开始，将DVT发生的可能性降到最小。创伤病人：确定有DVT发生的可能且没有禁忌证时应尽快开始使用。内科病人及其他：确定有DVT发生的可能时即可开始使用。,41,【 充气加压腿套的使用方法 】,在使用充气加压腿套前要先进行临床检查，除外已发生的DVT。选择病人时需要进行无创静脉检查。如医生无其他特殊腿套选择，推荐使用Kendall连续加压大腿长腿套。根据病人的体形大小和体质来选择最佳尺寸的腿套。充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用可增强疗效，病人也会感到舒服。Kendall连续加压泵上有通风装置，可改善病人舒适度。充气加压腿套必须持续使用，只能在需要清洁时才可取下，但不能超过30分钟。病人能下地行走后可取下充气加压腿套，继续单独使用T. E. D. 弹力袜至出院。,外科围手术期 LMWHs 对VTE的防治,理想的VTE抗凝药物须达到的治疗目标：兼顾疗效和安全性,预防患者因PE导致的死亡预防VTE复发预防和/或减少并发症使出血和其他不良反应的风险降到最低,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 suppl):e419s-494s.,抗凝药物发展史就是一部VTE治疗史,ACCP：LMWHs是VTE抗凝治疗的首选,急性VTE患者，建议在应用低分子肝素或普通肝素治疗的第1或第2天就开始应用维生素K拮抗剂治疗。急性PE患者，推荐初始治疗应用皮下注射低分子肝素、磺达肝癸钠，或者静脉或皮下注射普通肝素，前者优于后者。对于有合并症如合并肿瘤的肺栓塞患者，建议应用低分子肝素，优于维生素K拮抗剂。,王辰, 翟振国. 中华医学杂志. 2013;93(24):1857-1859.,低分子量肝素(LWMHs),定义：普通肝素经酶切后，产生分子质量为4000-6500 Da的产物作用：主要抑制Xa因子主要LWMH包括达肝素、依诺肝素、那屈肝素等,LMWH能更有效预防外科大手术患者术后静脉血栓事件且出血风险更低,Data from Nurmohamed MT, et al. Lancet. 1992;340:152-156.,LMWH,UFH,DVT,PE,大出血,25,20,15,10,5,0,RR 0.68,RR 0.43,RR 0.75,患者结局的比例(%),目前临床应用的主要LMWHs,Circulation. 1998;98:1575-1582.,达肝素的应用剂量推荐,Curr Emerg Hosp Med Rep. 2013;1:83-97.,【 外科围手术期的处理 】,正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法若非急诊手术，多数患者一般术前5 d停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法：,中华医学会心血管病学分会. 中华内科杂志. 2013;52(1):76-82.,【 外科围手术期的处理 】,中华医学会心血管病学分会. 中华内科杂志. 2013;52(1):76-82.,【 普外科腹部手术的抗栓治疗 】,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 中国实用外科杂志. 2013;33(11):946-948.,【 骨科大手术深静脉血栓的药物防治 】 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2009;29(6):602-604.,【 骨科大手术深静脉血栓的药物防治 】 髋部周围骨折手术,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2009;29(6):602-604.,【 癌症患者VTE的处理 】,中华医学会心血管病学分会. 中华内科杂志. 2013;52(1):76-82.,LMWHs治疗VTE的临床安全性,0.01,0. 10,1.