糖检测准确性的因素分析及病案讨论

影响临床血糖检测准确性的因素分析及病案讨论,全国糖尿病患病率明显升高,中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5,调研涵盖省份,糖尿病与血糖监测,2010年3月杨文英教授在新英格兰杂志发表文章的数据，中国糖尿病患者人数达到 9千万，潜在患病人群1.3亿,糖尿病与血糖监测,DCCT、UKPDS证实： 自我血糖监测（SMBG）已成为糖尿病治疗计划中重要的组成部分HbA1c与多点监测结合CGMS与SMBG相结合，用血糖仪监测血糖仍为主要手段,血糖监测的意义,发现无症状低血糖有利于判定并掌握病情控制程度，并据此及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制提高治疗的安全性和有效性的必要措施评价饮食调控、运动治疗、药物治疗的效果、指导调整治疗方案及时预防、发现、治疗各种急、慢性并发症严格的血糖监测和控制有利于降低大血管和微血管并发症风险1，改善病人生活质量，并最终延长其寿命,1. UKPDS, Stratton et al. BMJ 2000,医院内血糖监测现状,血糖监测系统在医院内广泛使用医院内血糖监测大多为便携式血糖监测系统（血糖仪）血糖仪的品牌、型号繁多，反应原理也不尽相同临床需要更符合医院内血糖监测要求的血糖监测系统医院内血糖监测系统的质控问题急需解决医院内血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，存在较大的安全隐患,临床需要什么样的血糖仪？,不同国家和地区对血糖仪都有相应的技术要求,英国国民保健局（NHS）对血糖仪的技术要求检测性能红细胞压积范围：优先选择范围宽者或可根据红细胞压积调整者医院用快速血糖检测系统应可检测毛细血管、动脉、静脉和新生儿血液样本香港医院管理局对血糖仪的技术要求准确度和精密度医院用快速血糖检测分析仪应可用来检测毛细血管、动脉和静脉血样,Tender for the supply goods HA(G)231A/2003-2009 HONG KONG HOSPITAL AUTHORITY,SFDA 2005年颁布的血糖仪国标,中国卫生部血糖测定指南,选择合适的血糖测定仪：1.测定结果准确2.操作简便3.消耗品易得4.价格合理5.良好的售后技术服务6.测定线性范围宽7.测定结果与标准实验室测定结果符合性良好，其结果应在检验科自动生化仪测定结果15%范围内8.适合环境温度9.同一单位应选择同一类型的血糖测定仪，以避免不同测定仪可能带来的偏差,中国卫生部：WS/T 226-2002 便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南,临床医护人员对血糖仪的要求,根据第三方调研公司对全国范围内的内分泌专科医护人员的调研*，血糖仪检测结果的准确和可靠均排在第一位,*IPSOS 2009,12,不安全！,血糖控制不理想！,不准确的检测结果导致错误的胰岛素使用剂量,血糖检测结果不准确,近期而言：导致低血糖,远期而言：微血管和大血管病变,血糖检测结果不准确的危害,准确性是血糖仪的核心指标,所有血糖仪必需符合国际标准化组织的相关标准 （ ISO 15197）：当血糖浓度75 mg/dl (4.2 mmol/L)时，95%的检查结果必须在标准结果的20% 内；当血糖浓度75 mg/dl (4.2 mmol/L)时， 95%的检查结果必须在15 mg/dl (0.83mmol/L)内 准确性非常重要是因为治疗的最终目标是将血糖控制在正常范围内,14,多种干扰因素影响血糖仪的准确性,使用者:采血手指的清洁程度血滴的质量 是否残留酒精是否弃置第一滴血血量是否合适技术因素有否操作错误血糖仪的清洁适当的培训和反复的训练,仪器：血糖仪的校准样品的质量样本的大小试纸本身的质量监测数值的偏倚反应酶的影响 检测设备的储存干扰物质的影响温度的影响血细胞比容的影响,可能影响血糖检测准确性的因素,血糖仪的校准,血糖仪的校准将影响检测的准确性,血糖仪使用的反应试剂包含在试纸中试纸条上的化学反应可能由于其中化学原料批次间的差异及其它制造过程中的变化而不同每一批试纸的反应性都进行了标准化测量，因此每一批的最好校准曲线都被确定下来每一批的试剂都会有自己独特的反应活性，并且每批都与真实值之间有微小的差异，因此血糖仪的校准码都应与试纸的编码保持一致将最适于该批试纸的校准码输入血糖仪的过程成为“校准”（或调码）,手动调码：是用户通过手动输入编码，完成不同批号试纸的校准过程。 用户容易忘记输入编码或输入错误编码,半自动调码：是用户将调码卡插入血糖仪，完成不同批号试纸的校准过程。 用户容易忘记插入调码卡或插入错误调码卡,自动调码：即免调码TM，是血糖仪自动识别试纸/试碟上的编码，从而对不同批号试纸/试碟完成校准的过程。不需要患者手动输入编码或插入调码卡用户完全不存在调码错误的可能性，从而保证了检测结果的准确性。,调码技术的发展,调码错误是一个严重的问题导致血糖检测结果错误不能及时发现低血糖症胰岛素使用过量患者需学习如何正确调码，或者使用无需调码的血糖仪,错误调码的后果,免调码TM血糖仪比手动调码血糖仪更加准确,Baum JM. Diabetes Technol Ther 2006; 8:347-57,另外有研究显示，输入错误调码可能使血糖检测结果的中位数误差高达43%,43%的中位数误差代表什么,将其转为具体的例子，如果使用正确调码的血糖仪，血糖是6.1mmol/L，但是如果使用错误调码的血糖仪，高值误差结果会是8.7mmol/L,正确调码血糖仪的正确检测结果,错误调码血糖仪得出的高值错误检测结果,以中位数误差43%的血糖值为例,MDA Evaluation Report 2002；.uk/evaluation/docs/pathology/MDA_02049.pdf,使用免调码TM血糖仪明显减少胰岛素剂量误差,Raine CH. Diabetes Technol Ther 2007,在低剂量组(100mmHg ）测试结果会偏高；对于因肺气肿、肺心病等原因造成患者血氧浓度较低 （血氧分压 45mmHg ）测试结果会偏低.本案中患者吸氧，血氧分压为120mmHg，造成了检测结果偏高,临床提示,采用葡萄糖氧化酶的血糖仪会受到血液中氧含量的影响对于血氧浓度高或低的患者，为了避免氧对于检测结果的影响，应选用采用FAD葡萄糖脱氢酶技术的血糖仪，这种酶与葡萄糖的反应中没有氧的参与，检测结果不会受到血液中氧含量的影响,同时也不受麦芽糖和半乳糖的干扰,PQQ脱氢酶 （GDH-PQQ） 试纸含有葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌，它能够与麦芽糖、半乳糖和木糖产生交叉反应，如果血样中含有上述物质，将导致血糖结果偏高,葡萄糖,葡萄糖内酯,酶,铁氰化物,亚铁氰化物,e-,PQQ氧化型,PQQ还原型,e-,e-,e-,电子中间体,PQQ脱氢酶的化学反应,这种化学性质的优点由于PQQ脱氢酶 （GDH-PQQ）不需将电子传递给溶解在样本中的氧分子（ O2 ），而是只传递给电子中间物，因此血氧浓度不会影响检测结果,临床注意事项血样中含有麦芽糖、半乳糖和木糖的患者会得到偏高的血糖结果,PQQ脱氢酶的化学反应优缺点,案例2.1糖尿病肾病患者,患者基本信息,病史小结,诊断及临床治疗方案,诊断：1.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 肾性高血压 2.轻度贫血,临床治疗方案： 1.胰岛素泵持续皮下注射。 2.依拉普利片20mg，口服，Bid。 3.每周两次腹膜透析治疗（百特透析液）。,院内血糖监测方案:,血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果,患者病案学习 2.2: 糖尿病并发感染的患者,患者基本信息,病史小结,诊断及临床治疗方案,诊断：1.高血压病3级极高危组 2.急性左心功能不全 心功能级 3.2型糖尿病 4.重症感染,临床治疗方案： 1. 多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注 2. 卡托普利片12.5mg口服，Tid 3. 二甲双胍片250mg口服，Tid 4.人免疫球蛋白8.0g/d，静脉注射,院内血糖监测方案:,血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果,案例2.1&2.2分析,患者1进行腹膜透析治疗时使用的透析液中的艾考糊精成分可在体内代谢生成麦芽糖患者2 进行免疫球蛋白注射治疗，免疫球蛋白注射液成分中含有10%的麦芽糖作为稳定剂目前两科室使用的血糖试纸的反应酶为吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶 （PQQ-GDH），这种酶不能区分葡萄糖和麦芽糖，因此测出的结果假性偏高,临床提示,PQQ葡萄糖脱氢酶技术的血糖仪会受到麦芽糖和半乳糖干扰，出现假性偏高美国FDA和中国SFDA均发出相关警告： PQQ葡萄糖脱氢酶 （GDH-PQQ）*血糖监测技术可能导致致命的错误FDA建议医院或其他诊疗场所避免使用PQQ-葡萄糖脱氢酶试纸对于可能存在内源或外源性麦芽糖和半乳糖干扰的患者，在选择所使用的血糖仪时需选择采用不会受麦芽糖和半乳糖干扰的反应酶，比如选择采用FAD葡萄糖脱氢酶技术或葡萄糖氧化酶的血糖仪，而不能选择采用PQQ葡萄糖脱氢酶技术的血糖仪,不受非葡萄糖的含糖类物质影响的血糖试纸的酶反应方法,葡萄糖氧化酶（GO）烟碱腺嘌呤二核苷酸-葡萄糖脱氢酶（glucose dehydrogenase nicotine adenine dinucleotide，GDH-NAD）黄素腺嘌呤-葡萄糖脱氢酶（glucose dehydrogenase flavin adenine dinucleotide，GDH-FAD）,葡萄糖,葡萄糖内酯,酶,铁氰化物,亚铁氰化物,e-,FAD氧化型,FAD还原型,e-,e-,e-,电子中间体,FAD脱氢酶的化学反应,FAD脱氢酶试纸含有葡萄糖脱氢酶黄素腺嘌呤二核苷酸（GDH-FAD），能够与木糖发生交叉反应，导致血糖结果偏高,这种化学性质的优点由于GDH-FAD不需将电子传递给溶解在样本中的氧分子（ O2 ）。而是只传递给电子中间物，因此血氧浓度不会影响检测结果GDH-FAD与麦芽糖和半乳糖不发生交叉反应,临床注意事项如果在木糖吸收试验过程中进行检测，GDH-FAD会影响血糖检测结果,FAD脱氢酶的化学反应优缺点,55,PQQ脱氢酶可与麦芽糖和半乳糖进行交叉反应，但 FAD脱氢酶不会,采用FAD葡萄糖脱氢酶，不受麦芽糖、半乳糖等类糖物质的干扰,Pharmacotherapy. 2007;27(9):1313-1321,反应酶的比较,其他干扰物质及条件,其他影响准确度的物质,Tang Z, Du X, Louie RF et al. Am J Clin Pathol, 2000;113:75-86.,血中的非糖类分子有可能被氧化而干扰血糖仪的电化学反应,血细胞比容,血细胞比容是红细胞在血液中的含量，通常以百分比的形式体现血细胞比容的正常参考值取决于年龄，而在成年后也与个体的性别相关新生儿55-68%1周龄47-65%1月龄37-49%3月龄30- 36%1周岁29-41%10岁36-40%成年男性42-54%成年女性38-46%,血细胞比容的高低,贫血、失血、红细胞的破坏、营养不良及白血病会导致血细胞比容低脱水可导致高血细胞比容，通常在体液平衡纠正后恢复正常。另外还有一些比较罕见的原因造成高比容，例如骨髓疾病和某些特殊的肿瘤，COPD和其它吸烟导致的肺病，以及生活在极高海拔的人,病例 3.1: 胰岛素治疗的糖尿病患者,患者基本信息,病史小结,诊断及临床治疗方案,临床治疗方案： 1. 50%葡萄糖注射液20ml静脉推注 2. 10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注,诊断： 1. 2型糖尿病 2. 低血糖综合症 3. 缺铁性贫血（中度）,院内血糖监测方案:,血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果,病例3.2 : 妊娠糖尿病的患者,患者基本信息,病史小结,诊断及临床治疗方案,诊断：1.妊娠糖尿病 2.缺铁性贫血（中度）,临床治疗方案： 胰岛素治疗：10u短效胰岛素早餐前半小时皮下注射，10u短效 胰岛素中餐前半小时皮下注射，10u短效胰岛素晚餐前半小时 皮下注射。12u中效胰岛素晚上10点皮下注射。,院内血糖监测方案:,血糖监测中发现：血糖仪检测的结果高于生化分析仪检测结果,案例3.1&3.2分析,有研究证实血糖检测结果受红细胞压积影响，血液中的红细胞作为物理屏障，影响葡萄糖向试纸扩散发生化学反应高红细胞压积引起缓慢的扩散，使试纸上反应几率减低而导致较低的检测结果低红细胞压积可以更快地扩散而引起更高的检测结果案例3.1中的患者为贫血患者案例3.2中的患者为孕妇这两种患者的会因为红细胞压积偏低而引起检测结果偏高,临床提示,红细胞压积会影响血糖检测的准确性红细胞压积范围是选择血糖仪的重要指标之一临床应尽量选择红细胞压积范围宽泛的、最好是可以对不同红细胞压积自动进行校正的血糖仪。这样可以避免红细胞压积对血糖仪检测血糖的结果的影响，放心用于红细胞压积值异常的患者的血糖检测(例如孕妇、各类贫血患者),温度、湿度和高度,所有血糖检测