退变性脊柱侧弯的外科治疗

退变性脊柱侧弯的外科治疗,河南安阳市第三人民医院骨科 李国强,退变性脊柱侧弯特点,继发于腰椎间盘及腰椎骨关节退变的成人从退变的开始就伴随着腰疼及椎间盘突出的症状伴有广泛的间盘退变和/或突出、小关节增生和黄韧带肥厚椎管狭窄常见，典型的根性疼痛和神经源性间歇性跛行多数病人同时伴有腰椎的滑脱或侧方移位,侧方移位及滑脱,骨赘增生,退变性脊柱侧弯的重建手术的原则,解决椎管狭窄及间盘突出重建脊柱稳定性矫正侧弯,临床资料,1997年9月-2001年12月, 手术治疗25例退变性侧弯患者，其中男性7例，女性18例，平均年龄57.8岁（4176岁）。,临床资料,所有病人术前均有严重的下腰痛症状，站立、坐位及行走时明显，需NSAIDs类药物控制大多数病人有神经源性间歇性跛行，17例（68）有神经根刺激或感觉减退等神经受损症状，2例（8）出现神经损害足下垂,临床资料,术前Cobb角平均32 （2142）。65的病人为腰椎右侧弯。一半以上的病人腰4骶1之间存在短而锐的代偿性曲线，顶椎及附近椎体旋转大都超过40%以上。X光片示正侧位上均存在明显的退变性改变和节段性半脱位。,手术方法,椎管减压椎弓根内固定椎间融合,手术方法,PLIF入路行凹侧松解，探查并减压椎管及神经根管根据椎体稳定性决定椎弓根固定节段根据需要在凹侧曲线短锐处的节段摘除间盘，植入融合器首先于凸侧利用预弯好弧度的棒进行加压和去旋转，以矫正侧弯重建腰椎前凸在凹侧放置第2根棒行节段性撑开固定（植入融合器的间隙加压）小关节和横突破坏后植骨融合,术后处理,胸腰骶或腰骶支具3个月根据手术及术后情况指导进行康复功能锻炼,结 果,术后本组病人脊柱侧弯度数Cobb角为18.9(1321)，平均矫正率59%矢状位上腰椎前凸得到不同程度的重建随访时间平均13个月（649个月）。88的病人疼痛明显缓解，下肢神经源性间歇性跛行缓解，生活质量明显提高2例足下垂病人术后3个月开始恢复随访中期内矫正度数、椎间隙高度无丢失，融合器无下沉、移位,并发症,脑梗塞：1例，术后10天出现，经内科治疗症状消失对侧下肢痛：1例，保守治疗6个月缓解腰背部疼痛：1例，考虑有假关节形成，因病人耐受手术能力差，未行二次手术术中硬膜破裂：1例，修补缝合后无脑脊液漏发生,退变性脊柱侧弯的特点,中老年患者多发病手术难度高，围手术期风险较大与先天性及特发性脊柱侧弯病人有显著不同，同时与单纯的椎间盘突出或椎管狭窄也有很大区别多伴有明显的骨质疏松,部分继发于退变性脊柱侧弯的椎管狭窄病人下肢症状不能通过前屈动作而缓解，可能与椎间孔狭窄程度较重，前屈不能使椎间孔扩大而缓解神经根受压有关,退变性脊柱侧弯的特点,多节段退变性侧弯的处理,多节段退变的特点：椎体旋转较重腰前凸消失矫正原则：术中去旋转、使用长节段内固定辅以椎间融合器,多节段退变及侧弯的固定,术中去旋转及长节段固定并辅以椎间融合器重建腰椎前凸,椎体滑脱及侧方移位的矫正,首先矫正侧方移位侧弯顶点加压，不要在凹侧过多撑开以防出现平腰综合征矫正时结合多椎板切除及部分小关节切除严重的椎体横向脱位、坍塌性侧弯应行软组织、关节囊充分松解部分病人尚需切除凹侧顶椎部分小关节广泛的减压应配合椎间融合及内固定以恢复前柱的稳定性,椎间融合器的使用,恢复椎体高度楔形融合器在长节段融合病人中更具优势，避免前后路联合手术之弊端方形单枚融合器凹侧椎间隙最窄处放置辅以后路椎弓根螺钉内固定有利于矫正侧弯，恢复椎间隙高度,椎间融合器配合椎弓根内固定矫正椎体滑脱,楔形融合器结合椎弓根内固定重建腰前凸,碳纤维融合器配合椎弓根内固定矫正腰椎滑脱并严重骨质疏松,X线上不显影，便于观察椎间融合情况,碳纤维融合器的优点,桥梁结构和齿状防脱出结构，可以抵抗移植物的移位并增加承重弹性接近皮质骨，对骨质疏松患者尤为有力,植骨空间较大,老年退变性脊柱侧弯手术的特点,术前合并内科疾病者多见术后并发症发生几率高耐受长时间手术及麻醉能力差骨质疏松及出血量大术后出血及血栓性疾病发生率高,解决方法,详尽的围手术期处理，控制内科疾病缩短手术时间：后路固定及椎间融合术中控制性降压术前予存自体血及术中引流血回输术后应用足底静脉泵必要时使用抗凝药物,退变性脊柱侧弯的重建手术较为复杂，术者必须彻底理解存在的多种因素，包括疼痛的来源、冠状面和矢状面的平衡、减压及融合技术、前后路联合手术的适应症、内固定器的选择以及各种并发症的可能。正确地选择病例和手术方式，绝大多数病人都能取得满意的效果。,腰椎间融合术与椎体滑脱 INTERSOMATIC FUSION AND SPONDYLOLISTHESIS,脊柱滑脱的测量方法,72-07,脊柱滑脱的各种放射影像测量。（A）滑脱程度的Meyerding测量（-度）； （B）滑脱百分比（x/x+x）； （C）滑脱角或者通过测量骶骨后缘的垂线和L5下终板的平行线所成的角度来测量矢状面L5和S1的旋转度。（D）骶骨倾斜角：躯干垂线和骶骨近端后缘的平行线所成的角。（E）骶骨水平角：水平线与S1近端底面的水平线所成的角度。（F）L5楔形变 y/y 之间的比率。,下腰椎的负荷与剪切力,通过腰背及收缩，关节突和椎间盘对抗腰椎剪切力。,钛椎间融合器加后路器械压缩降低了局部剪力,复位的三个步骤：A先提供L3到骶骨之间的临时纵向矫正力，然后通过滑脱相邻尚未棘突提供向后的牵引力 B经椎弓根单节段压缩削除滑脱扭矩 C前路椎间融合,术前像示由于躯干短缩导致椎旁肌痉挛,术后像示躯干高度与术前相同，肌肉痉挛消失,16岁男性进行性腰椎滑脱,术后4 个月大块髂骨植 骨已融合,5年后随访,身体重力线前移导致力臂长度增加和滑脱进一步加重,腰骶滑脱的测量,滑脱角度,骶骨倾斜角度,滑脱百分率a/A100%,改良Newman记住滑脱分级。滑脱程度用2个数相加来表示，一个沿骶骨终板划分，第二个沿骶骨前缘划分：A=3+0,B=8+6和C=10+10,使用椎间融合的必要性,是否需要腰椎融合是否需要矫正腰椎后凸 是否需要进行神经根减压 单一入路还是前后联合入路手术,？,动力位X线片融合前的准备,腰椎异常活动增大并不稳定性疼痛,腰骶部后凸,减小腰骶后凸和矫正滑脱哪个更重要？,腰骶后凸,腰骶后凸,椎管狭窄,椎管狭窄,腰椎滑脱, 疼痛性腰椎不稳 包括二柱 单节段损害 治疗必须行单节段2柱重建,椎间融合应用指征,后路腰椎融合即使使用内固定发生失败的风险也较高 后路腰椎融合接触的范围较小 残留的前柱运动会导致顽固性腰痛并导致内固定松动及椎间盘损害,无椎间融合器固定易发间盘退变,椎体间融合器的优点, 增加植骨融合接触面积及融合