膀胱过度活动症临床诊治指南.doc

膀胱过度活动症临床诊治指南膀胱过度活动症泛指逼尿肌功能异常所致的尿急、尿频和急迫性尿失禁。为尽快普及其诊疗技术，规范我国诊治工作，受中华医学会泌尿外科专委会指派，由尿控学组组织，在第一版诊治指南（2002年珠海）基础上进行了修改，于2005年5月进行了一次学组内讨论，根据讨论意见进行了修改，提出诊治指南如下：一、定义膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群（包括多种疾病，如女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频等），常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，以及其它形式的尿道膀胱功能障碍。 尿急是指一种突发、强迫施行的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿； 急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的非随意性漏尿； 尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿过于频繁。在主观感觉的基础上，排尿次数达到：日间8次，夜间2次时考虑为尿频。 夜尿指患者多于1次/夜以上的因排尿而苏醒的主诉。 与下尿路症候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难。二、分类（一）膀胱活动过度症（OAB）：无明显病因，如尿路感染，神经病变，膀胱局部病变等，病程半年以上者；（二）伴OAB症状的其它疾病：有明确病因，同时有上述OAB症状者； 膀胱过度活动症是一个独立的疾病，而伴有OAB症状的其它疾病则为多种疾病组成，如膀胱出口梗阻，神经源性膀胱尿道功能障碍等（详见后述），将其与膀胱过度活动症一并纳入指南是出于以下考虑：症状产生的病理生理基础相同或相似。在缓解OAB症状上既有相似性又有区别，忽视后一类疾病的OAB症状治疗，或不适当的治疗均是有害的。三、病因及发病机制膀胱活动过度症的病因尚不十分明确，主要有以下四种：逼尿肌不稳定：指非神经源性病因所致的逼尿肌不稳定；膀胱感觉功能异常：膀胱初始尿意容量60%），则提示为肾小球性血尿；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1细胞）数量达5%时，即有诊断意义。以均一形为主者，则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有：年龄、尿比重、尿PH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作等。尿中红细胞平均体积测定：若72fl且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感性为95%，特异性为96%，且可克服检测者主观的误差。尿沉渣检查：见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时，尿蛋白定量500毫克/24小时；肉眼血尿时，尿蛋白990毫克/24小时，或660毫克/升，则多提示肾小球疾病。尿红细胞电泳：肾小球性者为20.641.72秒，非肾小球性者为27.271.66秒。尿中免疫球蛋白的颗粒管型：如尿中能发现含IgG、T-H蛋白的管型，则多为肾实质出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质型肾炎。血尿的治疗血尿的病因复杂，有的病情很严重，故应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。肾结核和肾肿瘤在明确诊断后，可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。首先要针对病因治疗。其次，还要注意以下几点： (1) 卧床休息，尽量减少剧烈的活动。必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。 (2) 大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。肾炎已发生浮肿者，应少饮水。 (3) 应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。 (4) 慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。 (5) 血尿是由泌尿系感染引起者，可口服和注射抗生素，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。 (6) 泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。前列腺增生很少在50岁以前出现症状，但绝大多数的病人随着病情的加重而出现各种症状，常见的有：前列腺增生的症状以及体征（1）早期由于前列腺增生刺激以至压迫了后尿道和膀胱颈，引起尿频、尿急等（患者如在此阶段治疗，效果极佳）。（2）有尿急，但不能迅速排出，排尿不如以前通畅、时间长、有尿不尽感，尿排困难等表现。（3）小便失禁，特别是在睡眠中遗尿。（4）粘膜面血管扩张甚至破裂，发生出血，表现为血尿。（5）急性尿潴留，即因引酒、受凉、劳累、房事、憋尿等使前列腺及膀胱颈部突然充血、水肿造成急性梗阻而不能自行排尿。（6）长期膀胱颈部梗阻易造成急性尿路感染，使上述症状加重。（7）肾积水、肾功能不全、临床上出现氮质血症，食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。（8）其他方面，少数病人可发生膀胱结石，出现排尿中断现象。也有少数人出现性欲亢进，有时则出现阴茎频繁勃起，但无性的欲望。夜尿频影响休息和精神过度紧张可引起血压升高等症状。前列腺炎和前列腺增生患者及早确诊，争取最好的治疗时机，以免延误病情。前列腺增生症诊断诊断前列腺增生主要依靠病史、症状、直肠指诊及前列腺B超。 (1)患者多为50岁以上的男性。 (2)出现尿路梗阻症状，早期表现为尿频、夜尿次数增加，继而出现排尿等待、排尿无力、尿线变细或中断，严重时可出现急性尿潴留和充溢性尿失禁。 (3)肛门指诊，前列腺体积增大，质地变硬，中央沟变浅或消失。 肛门指诊是诊断前列腺增生的重要检查手段，几乎每个以排尿困难为主诉的男性就诊病人，医生都会给他做肛门指检。肛门指检可以对前列腺的大小、突入直肠的程度、中央沟是否存在以及前列腺之硬度、有无压痛、是否存在结节、腺体是否固定等做客观的了解，使医生取得第一手临床资料，有助于前列腺增生的诊断和与其它疾病的鉴别。 (4)残余尿出现，并随病情变化而增加。 残余尿测定做为诊断前列腺增生的重要指标广泛应用于临床，它对判断梗阻程度之轻重和了解膀胱功能有重要意义，也是决定手术治疗适应症的指征之一。正常膀胱残余尿应少于10毫升，当前列腺肥大时，膀胱颈部隆起突入膀胱，前列腺部尿道受压而变得非常狭窄，故每次排尿时膀胱内尿液不能完全排出而残留于膀胱内。一般把残余尿超过60毫升做为手术的指征之一。同时残余尿测定也是判断保守治疗效果的重要指征，如治疗后残余尿量明显减少，说明膀胱颈部梗阻得到改善，治疗有效。残余尿测定方法有以下三种： 导尿法于自行排尿后，立即插入导尿管或膀胱镜，收集膀胱内尿液，测定其容量即为膀胱残余尿量。 超声测定法利用B超测定残余尿量，本方法简单易行，无损伤，病人无痛苦，但准确性差。 静脉尿路造影法在作静脉尿路造影后让患者排尿后再摄一张膀胱片，通过膀胱内残余造影剂多少来判断残余尿量。(5)前列腺B超检查显示,前列腺体积增大，密度均匀。 (6)尿流图呈多波形或低平曲线。前列腺增生患者要作尿流率检查。 尿流率简单地说，是指在一次排尿过程中单位时间内排出的尿量，从尿流率的变化能间接测知下尿路的功能。前列腺增生主要以下尿路、膀胱颈部梗阻为主要病理改变，前列腺增生症可以影响尿流量，从而在尿流曲线上反映出来。在测定尿流率的同时，还可作肌电测定、膀胱压力测定、尿道阻力测定等同步检查，这对前列腺增生的诊断治疗有重要指导意义。 前列腺增生患者尿流率曲线的主要特征是梗阻，最大尿流率及平均尿流率均比正常低，排尿时间延长。尿流图形亦有一定诊断价值，轻度增生图形可正常，中度增生尿流曲线呈多波形，重度增生表现为低平曲线。尿流率测定对前列腺增生患者有以下两点意义：对早期前列腺增生患者有帮助诊断的价值；术后尿流曲线可帮助判断手术疗效。 (7)膀胱镜及尿道镜检查可见前列腺增生。 (8)经会阴或直肠行前列腺穿刺活检可见纤维组织、平滑肌及腺组织有不同程度的增生。 前列腺增生的临床表现前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。早期因膀胱代偿而症状不明显，因而患者常不能准确地回忆起病程的长短，随着病情加重而出现各种症状。 1尿频、尿急：早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多而膀胱的有效容量减少所致。2进性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。3尿失禁：晚期前列腺增生症致膀胱代偿功能衰竭而扩大，膀胱残余尿量不断增加。当膀胱内积存大量残余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性尿失禁、夜间熟睡时，盆底肌肉松驰，更易使尿液自行流出而发生遗尿。4急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。患者膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频繁，辗转不安、难以入眠。5血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。6肾功能不全症状：晚期于长期尿路梗阴而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。7其他症状：由于长期排尿困难而依赖地加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。前列腺增生的治疗 前列腺增生如无尿路梗阻症状及膀胱，肾功能障碍者无需治疗，如已影响排尿及正常生活时，应予治疗。 （一）急性尿潴留的处理：须予紧急处理：应用肾上腺素受体阻滞剂使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。放置留置导尿管以引流尿液。必要时可行膀胱造瘘术。 （二）非手术治疗：对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不全等而不能耐受手术者适于非手术治疗。 1激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。 2肾上腺素能受体阻滞剂治疗：治疗早期前列腺增生症，疗效满意。 3注射疗法：此法效果不稳定，复发率高，且易引起会阴痛。 （三）手术治疗：包括根治的前列腺摘除术及保守性手术，双侧睾丸切除或剜除术。 （四）冷冻治疗：国内报道此法有效率达94%。但冷冻的深度与广度不易掌握，且有出血、尿失禁及直肠瘘等前发症。 （五）微波和射频治疗：增生的前列腺经微波和射频波作用后发生凝固坏死而脱落，达到治疗目的。 （六）激光治疗：激光能经光导纤维在内窥镜直视下将增生的前列腺组织气化而达到治疗目的。 （七）金属耐压气囊扩张术：有一定的近期疗效。 （八）镍钛形状记忆合金螺旋管支架的应用：具有操作简便，痛苦小，损伤少，费用低恢复快及避免膀胱造瘘等优点。 前列腺增生的检查方法（一）直肠指诊：直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要手段，可摸到前列腺肿大，表面光清及中等硬度。按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：第一度增生为腺体增大、中贮存器沟变浅，第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出，第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出,甚至手指不能触及腺体上缘。直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。因前列腺中叶增生或增大的腺体大部突入膀胱时，指诊不一定能触及增大的腺体，需用其他方法检查方能确诊。（二）膀胱镜检查：膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。因为前列腺增生导致后尿道梗阻，膀胱镜有时不易插入，故操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴，尽可能将镜鞘后压使镜鞘前移以免损伤前列腺引起出血或假道，给患者带来不必要的痛苦。（三）残余尿的侧定：膀胱残余尿的多少反应膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。测定方法有B型超声测定法：此法简便、易行，无创伤，但不够精确；排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0-10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会；膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度更差。（四）膀胱造影：对不能进行膀胱镜检查的病例可生膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石，肿瘤、憩室及输尿管返流等。（五）B型超声检查：可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为4厘米，前后径约2厘米左右，形态呈椭园形，左右对称。前列腺增生时前腺明显增大，前后径增大较横径更显著。（六）尿流动力学检查：前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（10ml/sec），排尿期膀胱内压增高9.3kpa（70mmhg）。（七）放射性同位素肾图：可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。（八）其他检查：有肾功能检查及尿培养等。如需手术，则应作心、肺、肝功能检查。泌尿外科简介我科自1992年在大外科成立泌尿专业组到2006年6月17日泌尿外科的正式成立才成为了一个独立、完整的科室。目前我科为自治区人民医院泌尿二科二病区，医疗、护理均由自治区人民医院泌尿二科统一领导，统一管理。科室基本情况：床位25张，工作人员15人，其中医生4人（正高、副高各一名，住院医2名），护士11人。新配置英国佳乐等离子电切镜一台，腹腔镜一套，U100激光碎石机一台。X光、B超双定位体外震波碎石机开展体外碎石，填补医院空白。拟购入前列腺绿激光电切镜开展激光手术：绿激光是目前国内、国际上比较流行的新技术，国内开展少，疆内只有一家医院开展，引入此项技术可大幅提高我院的技术力量，达到国内先进水平。目前我科开展的泌尿外科手术有：睾丸精索鞘膜积液翻转术、附睾睾丸肿瘤切除术、精索静脉高位结扎术、肾癌根治术、肾输尿管切开取石术、肾盂输尿管成形术、嗜铬细胞瘤切除术、肾上腺瘤切除术、尿道狭窄扩张术、尿道下裂修补术、膀胱尿道切开取石术、压力性尿失禁膀胱颈部悬吊术、前列腺癌根治术、外伤性肾盂断裂修补术.、腹腔镜下精索