呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎,北京大学人民医院 何权瀛,内 容,概述发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征诊断治疗预防与控制,定义 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated-pneumonia）是指呼吸机启动24h以后或人工气道拔管48h以内发生的肺炎。,概 述,发病情况：发病率为9%24%，按每1000机械通气日计，呼吸机相关性肺炎的发病率为10%30%不等；不同类型ICU中，其发病率相差颇大: 内科ICU内9.4% 外科ICU14.9% 烧伤ICU20.9%（以每1000机械通气日计）。,概 述,病死率：呼吸机相关性肺炎的病死率为33%-71%。在ICU死亡病例中，近30%的死亡直接归因于呼吸机相关性肺炎。,概 述,内 容,概述发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征诊断治疗预防与控制,呼吸机相关性肺炎的感染来源与途径 内源性感染 1.原发性内源性感染 2.继发性内源性感染 3.血源性感染 外源性感染 1.接触传播 2.空气传播,发病危险因素和发病机制,是由潜在性病原微生物所致。这些微生物常存在于肺损伤或气管插管机械通气患者的口咽部和胃肠道。它主要发生在机械通气最初4d内。原来健康者(如创伤、中毒等)常由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌所致。 基础疾病的患者(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)的喉部、直肠常有肺炎克雷伯杆菌存在,易引起下呼吸道感染。,原发性内源性感染,内源性感染,主要为革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。病原微生物大多是经医务人员手传播。上述微生物在感染之前常在口咽部、胃肠道定植和增殖,并被吸入下呼吸道。,继发性内源性感染,血源性感染,常表现为多发性肺脓肿。,内源性感染,由患者之间或患者与工作人员之间身体接触所致; 间接接触传播:医疗器械、检测设备、医院内器具被污染,或未经严格消毒,或患者之间共同用器械所致。病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军团菌属为主。纤维支气管镜可能是医院内肺炎的独立危险因素。,接触传播,外源性感染,空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核分枝杆菌、曲霉菌。,空气传播,外源性感染,呼吸机相关性肺炎的发生前提是病原体到达支气管远端或肺组织，克服宿主的防御机制后繁殖并引起侵入性损害。,发病机制,口咽部定植菌“误吸”胃、十二指肠定植菌逆行和易位 吸入细菌生物被膜其他,发病机制,口咽部定植菌的“误吸”是机械通气并发肺部感染的重要来源或途径。50%70%健康人睡眠时有口咽部分泌物吸入下呼吸道。气管插管患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受损时,“误吸”的发生率明显增高。机械通气患者定植在口咽部的病原体常通过“微误吸”进入气管内。,口咽部定植菌“误吸”,气管插管,接受机械通气的患者病情严重或常伴有基础疾病,极易出现口咽部细菌寄植,且口咽部革兰阴性杆菌定植机率明显增加。Johanson等报道213例ICU患者中,口咽部有定植菌患者VAP发生率为23%,口咽部未定植细菌者发生VAP率仅为3.3%。,口咽部定植菌“误吸”,在机械通气患者中声门下区域分泌物积聚在导管气囊Guff上,此区域形成“粘液糊”, 通常认为气囊能阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道,但仍有大量分泌物流入下呼吸道,故此“粘液糊”为细菌储存库,也是机械通气VAP高发的原因之一。,口咽部定植菌“误吸”,Prodhom等采用分子流行病学方法研究革兰阴性杆菌晚发性VAP,结果证实80%(16/29)在出现VAP前胃、十二指肠内已定植有相同的病原菌。当胃酸pH4时,细菌尤其是革兰阴性杆菌可在胃腔内显著生长,甚至可达1108cfu/ml。,胃、十二指肠定植菌逆行和易位,Prodhom随机对照研究224例机械通气患者在分别接受H2阻断剂、止酸剂和硫糖铝预防应激性溃疡时VAP的发生情况。硫糖铝组的胃酸平均pH值最低,胃内细菌定植率最低,且晚发性VAP发生率明显低于另外两组。,胃、十二指肠定植菌逆行和易位,医院环境致病菌多、浓度高,若无菌操作技术掌握不严、ICU病房的空气消毒不严格、隔离措施不当、消毒不严密的呼吸设施如吸氧管道、湿化器与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可以成为致病菌的来源及传播途径。,吸 入,送气管道与患者相连形成闭式循环,送气波纹管常被细菌污染, 约70%靠近患者端革兰阴性杆菌浓度大于103cfu/ml。在呼吸机连接管道中的冷凝水是细菌生存的主要场所,浓度可高达105cfu/ml, 返流至储水管造成含菌湿化气溶胶吸入下呼吸道,或转动体位时含菌的冷凝水可直接流入下呼吸道并发VAP。,吸 入,73%气管插管导管表面发现含有细菌生物被膜,其中29%为需氧革兰阴性杆菌,而且细菌浓度高达105cfu/ml。细菌大量分泌胞外多糖(EPS)形成BF。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致细菌BF移动、堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。,细菌生物被膜,补图,细菌生物被膜形成过程,许多患者之间交叉传染来自医务人员的手和病室空气。,其 他,内 容,概述发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征诊断治疗预防与控制,地区基础疾病先期抗菌药治疗发病时间病原菌的感染途径等因素。,病原谱的影响因素,90%以上病原体是细菌。早发性（入院4d）及无危险因素的患者，其病原体与社区获得性肺炎比较接近，主要病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和肠道革兰阴性杆菌；,病原体,晚发性（入院5d，接受机械通气4d）或具有危险因素的患者，其致病菌中大多数为革兰阴性杆菌（60%以上），特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌属细菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。此外还有洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌、卡氏肺孢子虫，病毒相对少见。器官移植尤其是骨髓移植后，其他免疫抑制宿主中，病毒也是重要的病原体之一。,病原体,肠杆菌属细菌、不动杆菌属细菌比例较80年代明显上升。 心外科手术后并发呼吸机相关性肺炎的患者中，不动杆菌是最重要的致病菌之一。 在先期使用抗菌药的呼吸机相关性肺炎患者中铜绿假单胞菌的比例高达15%30%，且耐药率高。,病原体,年轻昏迷、创伤合并伤口感染的患者中，金黄色葡萄球菌感染率可超过20%。特别是MRSA引起呼吸机相关性肺炎的比例在上升。 存在吸入危险因素者，普通需氧菌培养阴性，临床抗菌治疗疗效不佳，应考虑厌氧菌感染的可能。,病原体,军团菌引起的呼吸机相关性肺炎多为散发。医院内供水系统或空调器冷凝水污染可引发军团菌肺炎医院内流行。 真菌性病原体包括念珠菌、曲霉、毛霉菌等，以念珠菌最为常见，占80%以上。主要见于免疫抑制宿主和长期接受广谱抗菌素治疗的患者。 免疫抑制患者医院获得肺炎中重要的病原菌尚有卡氏肺孢子虫，主要见于器官移植和获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS）患者。,病原体,内 容,概述发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征诊断治疗预防与控制,患者具有严重基础疾病、免疫状态低下及治疗措施(药物、机械通气等)干扰等,临床表现常常很不典型。症状变化不定 X线表现多变并发症多,临床特征,糖皮质激素、免疫抑制剂等药物使VAP的症状被干扰或掩盖; 起病较隐匿,发热和呼吸道症状不典型。可以仅表现为紫绀加重、气道阻力上升或肺顺应性下降等。部分患者突发起病,呈爆发进程,使原已处于呼吸衰竭状态的患者的病程迅速演进且难以逆转。,症状变化不定,一般表现为支气管肺炎, 变化多端。严重脱水、粒细胞缺乏者并发肺炎和艾滋病并发卡氏肺孢子虫肺炎患者,X线胸片可以无异常发现。机械通气患者可以仅显示肺不张,或者因为肺过度充气使浸润和实变阴影难以辨认。合并存在的药物性肺损伤、肺水肿、肺栓塞等。,X线表现多变,呼吸机相关性肺炎极易并发肺损伤(包括气压伤)、左心衰竭、肺栓塞等。,并发症多,内 容,概述发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征诊断治疗预防与控制,呼吸机相关性肺炎的诊断应包括临床诊断、组织学诊断、病原学诊断三方面。 1、临床诊断是发现肺炎的重要线索,也是建立肺炎诊断的前提和基础。 2、组织学诊断是诊断肺炎的”金标准”。 3、病原学诊断是确定抗感染方案和决定治疗成败的关键。,诊 断,诊断原则 诊断标准 临床诊断病原学诊断组织学诊断,诊 断,1. 先前无肺部疾病的患者,依据临床标准可做出VAP诊断; 对有基础疾病的机械通气患者,诊断比较困难。2. 结合肺组织病原学检查是诊断呼吸机相关性肺炎的最可靠依据。3.尽量采用涂片染色、定量培养作出病原学诊断以指导治疗。有条件时应做病原体分型鉴定,以获取流行病学资料,明确感染源。,诊断原则,医院感染诊断标准(试行)中关于下呼吸道医院感染的诊断标准适用于呼吸机相关性肺炎诊断的一般要求。 中华结核和呼吸杂志1999：22（4）,诊断标准,临床表现包括发热、咳嗽、咳脓痰、气管支气管吸出脓性分泌物、肺部湿啰音等。 临床表现复杂多变,其症状、体征常被原发基础疾病所掩盖。早期诊断依赖于临床的高度警惕和认识。具有呼吸机相关性肺炎危险因素的患者出现原因不明的发热或热型改变;,临床诊断,咳嗽、咳痰或相关症状较前加重,痰量增多或性状改变,尤其是出现脓性痰;氧疗所需浓度增加或机械通气所需每分通气量增加而不能用原发基础疾病解释;新出现浸润灶或病灶明显扩大,在除外其他基础疾病上,可做出呼吸机相关性肺炎的临床诊断。,临床诊断,临床诊断标准是较敏感的,但特异性差。依临床标准诊断,VAP的符合率约在2/3。 一组临床可疑呼吸机相关性肺炎患者X线胸片阴影原因分析结果显示,感染性肺炎仅占35%,肺不张占22.4%,心力衰竭占11.1%。,临床诊断,目前有半数呼吸机相关性肺炎无法做出病原学的诊断。主要原因是病原谱广,有些技术(取材和检测)要求高、代价大,一般实验室难以进行。,病原学诊断,呼吸机相关性肺炎患者发病之前口咽部已有革兰阴性杆菌等致病菌定植。培养之前标本涂片经光镜筛选法仅能剔除污染严重的痰标本,而免疫抑制患者痰标本中的白细胞数常达不到”合格标本”的规模数量。痰液普通培养对呼吸机相关性肺炎的病原学诊断价值不大,可能会造成VAP的过诊,据报道下呼吸道吸出物培养的敏感性高达82%,但特异性仅27%。,普通痰培养,直接从气管吸出下呼吸道分泌物,也可经环甲膜穿刺吸出下呼吸道分泌物进行检查。,气管吸出物检测,1.常规培养 常导致呼吸机相关性肺炎过诊。与组织学诊断标准相比其敏感性高,特异性低。 2.显微镜检查 近端气管分泌物直接涂片作革兰染色,同时将标本用氢氧化钾溶液处理后观察弹性蛋白,以此作为诊断呼吸机相关性肺炎的指标,敏感性为52%,特异性100%。,气管吸出物检测,3.定量培养 临界值定在106CFU/ml。敏感性为38%91%,特异性为59%92%。研究发现气管内吸出物细菌定量培养的浓度增加先于肺叶出现浸润灶4.83.2d,具有早期诊断意义。,气管吸出物检测,1.直接抽吸法(非纤维支气管镜技术) 经鼻或人工气道向气管内插入导管或防污染样本毛刷,通过吸引或刷取方法采集标本。无法直接观察气道,盲视采集标本难以保证采集部位与病变部位一致,敏感性低。,远端气道分泌物的检测,2.防污染样本毛刷(protected specimen brush PSB)采样 经纤维支气管镜通道插入特制双套管防污染刷采样,优点是可直视气道病变情况, 直接进入相应病变部位采集气道分泌物以提高检验阳性率, 免受口咽部菌群的污染。细菌浓度达到103CFU/ml有临床意义。其敏感性为64%100%,平均为82%;特异性为69%100%,平均为92%。,远端气道分泌物的检测,3.支气管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage,BAL) 纤维支气管镜嵌入的远端肺泡面积是相应远端气道面积的100倍,BAL采集标本的范围显著多于PSB。BAL定量培养诊断的敏感性为72%100%,特异性为69%100%。,远端气道分泌物的检测,4.防污染支气管肺泡灌洗(protected bronchoalveolar lavage PBAL) PBAL液定量培养的界限值为104cfu/ml ,也有人定为103cfu/ml。,远端气道分泌物的检测,各种检测病原采样方法的评价,组织学诊断标准规定为:肺泡及支气管远端有炎性细胞浸润,革兰染色可见纤维素渗出物和细胞碎片,中性粒细胞吞噬细菌现象,或肺组织坏死。标本采集可通过经支气管肺活检(TBLB)、经皮肺活检、开胸肺活检及尸检等途径。,组织学诊断,综合PBL与BAL检测结果可提高呼吸机相关性肺炎诊断的敏感性和特异性。将临床诊断与其他实验室检查综合分析,可显著提高肺炎诊断的准确性。,组织学诊断,内 容,概述发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征诊断治疗预防与控制,治疗,呼吸机相关性肺炎治疗包括抗感染治疗、支持治疗、免疫治疗、痰液引流等综合措施。成功的治疗取决于感染病原体种类、宿主免疫功能状态、基础疾病种类及严重程度、抗感染治疗的选择。,抗菌药物的选择,1.内酰胺类 具有很强的抗菌作用,且药物毒副作用相对较少,因此是治疗呼吸机相关性肺炎的最常用药物之一。头孢曲松和头孢噻肟对耐青霉素的肺炎链球菌甚为敏感,对大多数肠杆菌科细菌亦保持较好的抗菌活性,适用于早发性和轻中度呼吸机相关性肺炎。,抗菌药物的选择,头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用。头孢哌酮/舒巴坦钠具有明显的抗菌活性,是晚发性和重症呼吸机相关性肺炎的联合治疗药物之一。,抗菌药物的选择,替卡西林(特别是替卡西林/克拉维酸复合制剂)、美洛西林、哌拉西林都具有抗假单孢菌的活性,亦适用于中重症呼吸机相关性肺炎。哌拉西林/三唑巴坦对超广谱酶也有抑制作用,被推荐用于重症医院肺炎。替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单孢菌有效。,抗菌药物的选择,第四代头孢菌素如头孢吡肟。对重症呼吸机相关性肺炎中相当常见的阴沟肠杆菌属细菌、黏液沙雷菌、不动杆菌等抗菌活性甚强。碳青霉烯类是目前抗菌谱最广、抗菌活性最强的抗菌药。对近年来出现的超广谱内酰胺酶(ESBLS)保持高度稳定,对染色体介导I型内酰胺酶稳定,对铜绿假单胞菌亦具良好抗菌活性。,抗菌药物的选择,2.氨基糖苷类 具有良好的抗菌活性,属静止期杀菌剂。血清蛋白质结合率低,具有抗菌药后效应,与内酰胺类抗菌药联合使用可产生协同作用,是治疗呼吸机相关性肺炎的传统方案。缺点是耳、肾毒性,组织穿透性差。,抗菌药物的选择,3.喹诺酮类 抗菌谱广,抗菌活性高,穿透力强,呼吸道药物浓度可以高于血清浓度。,中华医学会呼吸病学会推荐方案,1.轻、中症 一般状态较好,早发性发病(入院5d,机械通气4d),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。抗菌药物选择:第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。,中华医学会呼吸病学会推荐方案,2.重症 意识障碍,呼吸频率30次/min;PaO25d,机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。,抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单孢菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等。广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/三唑巴坦)。第四代头孢菌素。碳青霉烯类(如亚胺培南)。必要时联合万古霉素(针对MRSA)。当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。,重症呼吸机相关性肺炎最初经验性抗菌治疗的”猛击”(hitting hard)原则,重症医院获得性肺炎(主要是呼吸机相关性肺炎)最初经验性抗菌治疗不足(inadequate)或不合理(inappropriate)组,其病死率显著高于治疗足够组。所谓治疗足够是以下呼吸道分泌物、血液和胸腔积液培养分离的细菌对最初经验性治疗抗菌药是否敏感作为判断依据。,如果最初经验性抗菌治疗不足,尽管后来在获得下呼吸道分泌物标本培养结果后根据药敏测定调整抗菌治疗,选用敏感抗菌药,其预后亦无改善。,据Luna报道经BAL液培养的65例中有42例根据培养结果重新调整抗菌药治疗,其病死率为71.4%,与原来治疗不足组的病死率(69.6%)相似。Kollef对655例VAP治疗结果进行分析认为最初经验性抗菌治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA及产超广谱内酰胺酶的革兰阴性杆菌等。,目前多数人主张在获得培养结果之前应当早期给予广谱抗菌药联合治疗,要求覆盖所有最可能的致病菌。包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)。推荐应用碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类。有人主张倘若涂片发现革兰阳性球菌,则应联合万古霉素。,Kollef将最初经验性治疗称之为”猛击”。一旦获得细菌学诊断后,立即将这种超广谱治疗方案改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗菌药治疗。有人称为VAP抗菌药物治疗两步曲,避免传统的从低段药的逐步升级法。,早发性VAP(4d)且无危险因素(已接受抗菌素治疗,严重基础疾病,或多次住院),病原菌多为肺炎链球菌,流感嗜血杆菌以及厌氧菌和金葡菌,可选用内酰胺/内酰胺酶抑制剂,第2、3代头孢菌素。 伴有危险因素的早发VAP或晚发VAP(4d),病原菌以革兰阴性杆菌为主(源自胃肠道)以及外源性革兰阴性杆菌(假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌),MRSA,宜应用广谱抗生素予以猛击。,评估疗效和更改治疗方案,治疗效果分为生物学疗效(致病微生物清除)和临床疗效(临床症状、体征的改善),但是常出现临床表现改善与微生物清除结果不一致的情况。因为呼吸道标本病原学诊断准确性较差,因而应以临床效果为准。,评估疗效和更改治疗方案,临床效果观察指标包括局部的(病灶范围、脓性分泌物、低氧血症、肺顺应性、气道阻力等变化)、全身的(体温、神志或意识状态、器官功能、出现败血症等)。治疗无效有四种表现:病情持续恶化。肺炎持续存在。一度好转,72h后又恶化。治疗反应缓慢,疗效出现超过预期时间,且不显著。,评估疗效和更改治疗方案,抗菌药治疗失败原因主要有:抗菌谱未有效覆盖致病菌。致病菌耐药。抗菌药局部浓度低(药动学原因)。二重感染(肺内、肺外)。出现全身性炎症反应综合征和肺损伤。引流不佳。机体自身免疫力过低。,评估疗效和更改治疗方案,临床医生既重视实验室结果,又不要唯”菌”是从。正确的做法是:在 充分评估临床和实验室资料的基础上,对重症感染要做到治疗方案到位。除非原方案明显错误或不合理,一般应在治疗72h后,再更改治疗方案。联合治疗要保持完整性,不要只更换其中一种药物,过几日再改另一种药物,要更换则整个方案一起更换。,内 容,概述发病危险因素和发病机制 病原体及抗菌药耐药趋势 临床特征诊断治疗预防与控制,预防与控制,加强预防是控制VAP发病、降低 病死率的重要途径。目前预防措施主要是针对易感危险因素及发病机制。,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入,改进营养支持治疗方法 胃肠道喂养可最大限度的减少细菌通过肠黏膜向外移行, 维持正常肠道菌群平衡, 预防感染。采用半卧位尽量减少误吸。用小号胃管,少量多次喂养。,控制胃内容物的反流,机械通气患者采用半卧位姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单、有效的方法。,改进应激性溃疡的防治方法,硫糖铝与H2受体拮抗剂、抗酸剂防止应激性溃疡的效果相仿,但是却可显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率。,声门下分泌物的引流,气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常存有严重污染的积液315ml。声门下分泌物误吸入下呼吸道是呼吸机相关性肺炎病原菌的重要来源。应用声门下可吸引气管导管(气囊上方带吸引孔)可降低由原发性内源性感染菌群(革兰阳性球菌及流感嗜血杆菌等)