癌痛药物的合理使用

癌痛药物的合理使用,青海红十字医院药学部,五大生命体征,呼吸、脉搏、血压、体温,全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。50有中度至重度的疼痛；30为难以忍受的重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。,最常见的肿瘤相关症状之一,疼 痛,疼痛的临床评估,疼痛程度评估的意义: 一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量,疼痛评估的原则,相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主,4,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，几乎不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，完全不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈 疼痛,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.口服首选；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药剂量滴定方法；5.注意具体细节副作用防治。,止痛药给药途径选择,1.口服:常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全2.舌下含服：丁丙诺啡3.腔道给药 ：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替代口服。(可装入空胶囊 外涂点开塞露贴肠壁置于肛门上3-5cm)4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。各种途径口服首选,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。,第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应。如阿司匹林片、扑热息痛、布洛芬片或消炎痛栓、意施丁等，并可根据情况适当加用辅助药。第二阶梯：弱阿片药物（如可待因、曲马多、强痛定等）有封顶效应，并加用非阿片类止痛药，酌情加用辅助药。第三阶梯：强阿片类药物，以吗啡为代表，并可加用非阿片类药物和辅助药物。无封顶效应。,3,按阶梯给药,辅助用药,皮质类固醇：改善心情、抗炎、镇吐、增加食欲、减轻脑及脊髓水肿。与阿片类药物合用治疗臂丛、腰骶丛疼痛。与非甾体类抗炎药合用可加重不良反应，切记慎用。抗惊厥药：对神经损伤致撕裂及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药物外渗引起的疼痛等。抗抑郁药：增加阿片类药物镇痛效果或直接镇痛作用，改善心情，对神经源性疼痛效佳。,各止痛药的特点,消炎痛的缓释剂型，是一种前列腺素合成的强抑制剂。本品血药浓度比较平稳，适于第一阶梯用药。每12小时口服一次。 盐酸曲马多的缓释剂型，用于各种中度疼痛治疗，适于第二阶梯用药。主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，具有双重镇痛作用：其一、通过弱阿片受体结合，选择性抑制疼痛感觉的传导；其二、通过非阿片类作用，抑制单胺类神经递质再摄取，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路；两种作用同时存在并协同增效，增强了镇痛效果。每12小时口服一次,各止痛药的特点,美施康定 吗啡的控释剂型，用于重度疼痛，适于第三阶梯用药。为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12小时。美施康定对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、身体依赖性和成瘾性。每12小时口服一次。多瑞吉 含有芬太尼的强效透皮镇痛外用贴膜，芬太尼对m 受体具有高选择性亲和力（是吗啡的75100倍），具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激性作用等优势，使其能以充分的速率透过皮肤发挥镇痛作用。恶心呕吐、便秘等不良反应发生率低于吗啡制剂，每72小时一贴。,个体化给药,晚期肿瘤患者一般疼痛较明显，而且随着病情进展，疼痛可能逐渐加重，呈动态发展趋势。因此，临床医生须对疼痛程度做出动态评估，及时调整治疗方案。,阿片类药物滴定时应明确几个问题,1.其应用指征是未获得满意控制的中重度癌痛；2.滴定的目的是尽快获得满意镇痛所需的每日阿片剂量；3.是滴定效果评价标准是镇痛持续时间和效果。 可供选择的常用阿片类药物可分两大类：即释和缓释；剂型有口服片、口服液（后者目前国内暂时没有生产）以及注射液。具体药物包括吗啡、羟考酮和氢吗啡酮。在选用药物时须考虑的因素有：疼痛程度以及患者对治疗效果的要求；起效和药物浓度达到峰值的时间；使用的药物是否具有简便、安全的优点。“阿片类药物滴定时应考虑现实可行性，按照目前我国对此类药物使用的掌握情况来说，应慎用静脉或皮下滴定法”因此，口服给药仍是阿片类药物首选。,用多大剂量的吗啡,只要能产生止痛效果，同时没有带来明显的副作用就是正确的剂量。用药应从小剂量开始逐步使用，不断调整，直至疼痛得到满意控制。标准的剂量取决于疼痛的程度和以前的用药情况。若以前没有用过鸦片类止痛剂，每次口服5毫克开始，每4小时1次。如果24小时之后，不能完全止痛，应增加30%50。如果没有疼痛而出现过分嗜睡，第二次给药应减少50。对伴有肝、肾功能或营养不良的患者，吗啡开始剂量也需减少。也有医生一开始就用吗啡的控释片（美施康定），那第一次使用时，就选择10毫克，每12小时一次，24小时后如果疼痛不能缓解满意，应提高3050的剂量。总之，能起到好的止痛作用的剂量，就是合适的剂 量。,个体化给药四个步骤（TIME原则）,Tititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30 60mg/dIncrease 增加每日剂量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后）Manage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2533）Elevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8h或q48h）,个体化给药:美施康定滴定方案,第1天：1030mg q12h；第2天：前次总量+前次总量50100 q12h第3天（及以后）：增加前次总量的3350，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日递增量为(mg)：30 60 90 120 180 240 300 400 500,注意细节副作用防治,消化系统: 恶心、呕吐,、便秘。消化系统不良反应除便秘为不可耐受，随用药时间和剂量具备累积效应,其余均可短期耐受。神经系统：镇静、嗜睡。发生率低，可耐受。呼吸系统：呼吸抑制发生率极低。,注意细节副作用防治,恶心、呕吐发生率较高，一般发生于用药早期，症状大多在3-5天缓解.（稳定患者情绪需要坚持）引起恶心呕吐其他原因较多，如化疗、放疗、或高钙血症、脑转移应先排除预防措施 :初用阿片类药物的第1周，如出现恶心呕吐，用胃复安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid (有效缓解恶心、呕吐); 必要时用加用地塞米松或安定或司琼类止吐药,注意细节副作用防治,便秘预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、大便软化剂（麻仁软胶囊2片Bid）治疗：3天未解大便者：(刺激性泻药-番泻叶2-5g泡茶服)或车前番泻叶颗粒；可根据便秘程度联合使用(如番泻叶加麻仁软胶囊)；必要时灌肠。 保持2-3天有大便,注意细节副作用防治,呼吸抑制处理： 由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反应。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。 常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理: 纳洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml 静滴，呼吸稳定即减量或逐渐停纳洛酮。,奥施康定临床应用更方便,即释-46分钟起效控释-12小时持续强效双相控释制剂：集即释.控释的优势于一身，部分省略了NCCN指南维持治疗原则中的即释和控释转换的环节，止痛快捷方便，中途不用换药(当24小时即释阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛),奥施康定:独特的控释技术,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,羟考酮Oxycodone,AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,度冷丁不推荐用于癌痛,癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；止痛强度仅为吗啡的1/10;代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长;有潜在神经毒性和肾毒性;肌肉注射本身产生疼痛。易于成瘾。,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质的不同。 成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应。目前尚无完全可靠的根治办法。,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐减量至每日60mg就可停药了为正常药理学现象,阿片类药物治疗癌痛几乎不成瘾,实际上，多年来国内外临床经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见，在万分之四以下。疼痛本身能拮抗阿片类药物对中枢神经系统的影响，陈旧的观念必须转变，决不可将吸毒者的经验与癌症患者用吗啡治疗疼痛等同起来。口服药物尤其是目前临床上常用的缓释或控释吗啡制剂，由于药物进入血液的波动比较小，没有很高的峰药浓度，也不容易产生心理上的欣快感。成瘾者可能会有躯体依赖性或耐受性。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药就把他们当作成瘾者。,错误的观点,那些摇摆于恐惧“成瘾性”和渴望缓解患者疼痛之间，不知道如何取舍的人，通常会说“即使他们成瘾了也不要紧，因为他们反正会死去的”。这种公认的所谓人道主义观点是完全错误的。因为在这个观点中对“成瘾性”的认识本