第二十四章肺癌

第二十四章 肺癌,肺癌：源于支气管粘膜上皮细胞，亦称支气管肺癌最常见的恶性肿瘤之一，死亡率在男性中占全部恶性肿瘤的1/3，在女性中占1/5 发病年龄大多在3575岁之间，80%的患者在诊断后一年内死亡，生存超过5年者不到10% 肺癌起病隐匿，发展快，早期不易诊断，出现症状3个月就诊者约占1/3，确诊肺癌时有70%80%失去根治手术的时机,一、病因：,肺癌的病因复杂，迄今尚不能确定某一致癌因子，一般认为可能与下列因素有关：1吸烟：肺癌与吸烟、特别与吸纸烟的关系比较密切。纸烟中含有多种致癌物质。吸纸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10倍13倍2物理化学致癌因子：目前比较公认为可致癌的因子有砷、石棉、铬、镍、煤焦油、铜、锡和放射性物质等致癌物质有关3大气污染：城市居民肺癌发病率比农村高4人体内在因素如肺部慢性肺疾患、免疫状态、遗传因素、代谢活动等，可能对肺癌的发病有影响,二、病理：,肺癌分布部位：右肺多于左肺，上叶多于下叶，前段多于后段。 中心型肺癌：起源于主支气管和肺叶支气管，近肺门的肺癌。 周围型肺癌：起源于段支气管和以下支气管，位于边缘的肺癌。,根据细胞类型将肺癌分为四种类型,鳞癌：鳞状细胞癌，最常见，约占50%，多发男性，50岁以上，较大气管。分化程度高、中、低不等，生长速度较慢，病程较长，放化疗较敏感，先有淋巴转移，晚期才有血行转移。 腺癌：多发女性，40岁以上，较小的支气管，生长缓慢，早期可没有症状，多数在行胸部X线检查时发现，有时早期可血行转移，淋巴转移较晚。,细支气管肺泡癌（腺癌）：分结节型（单个或多个）和弥漫型（支气管肺炎样变）多为女性，发病低，发生在细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，生长慢，经支气管腔内播散，淋巴、血行转移晚。 小细胞癌：发病率稍低，多发男性，年龄较轻，大多为中心型。生长快，恶性度高，放化疗敏感。淋巴、血行转移早。预后最差。 大细胞癌：甚为少见，分化低，生长速度较快。发生脑转移早，预后很差。,肺癌中有少数病例并存不同类型的癌组织，如鳞癌内有腺癌组织，腺癌内有鳞癌组织，称为混合型肺癌。,癌转移的三种主要途径：,1直接蔓延：肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞；向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。,2淋巴道转移：肺癌主要转移途径。癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结；然后转移至肺门淋巴结，隆突下淋巴结，纵隔、气管食管旁淋巴结；最后转移至锁骨上及颈淋巴结。转移可在同侧，也可交叉到对侧胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。瘤细胞大量迅速侵入淋巴管时，可发生广泛胸膜转移,3血道转移：小细胞癌和腺癌为常见，大细胞癌次之，鳞癌较少。肺癌沿血道扩散，常在肝、脑、骨骼、肾上腺、肾、脾等部位形成转移灶4种植：,三、临床表现：,与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移的程度等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无症状，多经X线检查时发现主要症状： 1、咳嗽：为最常见的早期症状，其特点是阵发性刺激性咳嗽为主，无痰或少量泡沫白痰2、咯血：也是肺癌常见的首发症状之一，呈间断性反复少量血痰，偶见大咯血，血色多鲜红。咯血持续时间不一，一般仅数日，但也有达数月者,3、胸痛：肿瘤累及胸膜，可产生胸部钝痛；肿瘤侵蚀胸壁肋骨或压迫肋间神经，则胸痛尖锐剧烈，且有定点或局部压痛，并随呼吸、咳嗽、变换体位而加重4、发热：有21.2%的肺癌以发热为首发症状。发热有两种，一是肺癌压迫、阻塞引起的炎症性发热；另一种是因癌组织变性坏死引起癌性发热5、气急：由于肿瘤压迫、阻塞，气管支气管狭窄，支气管阻塞导致肺不张是或肺癌广泛播散时，可出现气急。 另外，随病情发展，肺癌患者还可出现消瘦，食欲不振，乏力等症状,体征：,1、局限性哮鸣音：为局限性哮鸣音，多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失2、声音嘶哑：淋巴结转移压迫或侵犯喉反神经时出现3、上腔静脉综合症：肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状,4、Horners综合征：肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等5、肩臂疼痛：肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛6、膈神经麻痹：膈神经受侵时出现气急胸闷7、吞咽困难：纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难,8、心包受侵：心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等9、胸膜转移：可见胸痛，癌性胸水等10、肺癌转移：肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征11、肺外体征：常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指、多发性神经炎、重症肌无力、库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症钙血症、精神异常等,四、诊断：,早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、好疗效。对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率1. X线检查：包括胸透、胸片、断层（肺门、气管及肿快）、支气管造影、CT中心型肺癌胸片： 早期胸片可无异常征象（正常胸部征象） 阻塞性肺炎：支气管肿块不全阻塞 肺叶或全肺不张：支气管完全阻塞 肺门块状阴影：肿块增大,右上中心型肺癌,周围型肺癌胸片： 肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺 节段性肺炎或肺不张 肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞 肺叶，肺段或小片的类似肺,周围型肺癌及癌性空洞,肺门、气管断层： 支气管腔突起肿块影，管壁增后不规则，管腔狭窄阻塞 纵隔阴影增宽，轮廓波浪形 肺门肿块影形态不规则，边缘不齐，呈分叶 气管分叉角度增大,周围肿块断层：肿块密度均匀，轮廓不规则，有分叶支气管造影：支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断胸透：（动态观察） 膈肌抬高及反常运动（膈麻痹） 胸腔积液（胸膜侵犯）,CT扫描： 清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程度 周围型肺癌1cm以内也能显示及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度,右下中心型肺癌,2.痰细胞学检查 : 应连续数日重复送痰,痰找到癌细胞可明确诊断,准确性80%以上.多数还能判断病理类型 3.纤支镜检查 : 对中心型肺癌诊断率较高,能直接观察较大支气管内病变,取组织病检,刷片镜检 4.胸壁穿刺活组织检查 : 适宜周围型肺癌,需准确定位后行穿刺.可产生气胸、血胸或感染,针道播散 5.放射性核素肺扫描 ：阳性率可达90%左右，肺部一些非癌病变也可呈阳性，故应结合临床表现和其他检查资料综合分析,6.纵隔镜检：观察气管前,隆突下,两侧支气管区淋巴结变化,取组织病检,明确肺癌有无转移 7.转移病灶活检：锁骨上,颈部,腋下等处淋巴结或皮下转移结节切除病检,明确诊断 8.胸水检查：抽胸水离心后,取沉淀物涂片检查,找癌细胞 9.胸腔镜检查：对周围型肺癌,胸腔积液等诊断不明,可作病灶切除病检 10.剖胸探察：经检查不能确诊,临床不能排除肺癌, 剖胸探察即能诊断又可治疗,肺癌分期,T ：肿瘤的大小N ：淋巴结转移情况M ：有无远处转移TNM肺癌的分期对指导临床选择治疗方案和判断预后都有重要意义肺癌TNM分期为目前世界各国所采用（详见教材P.233表24-1）,T 原发肿瘤T1 肿块直径3cm，脏胸膜无入侵。叶支气管近端无入侵 T2 肿块直径3cm，脏胸膜受侵；任何大小肿块伴叶支气管阻塞；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以上 T3 任何大小肿块侵及脏胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不张；肿块侵及主支气管，距隆突2cm以内，未侵及隆突 T4 任何大小肿块侵及纵隔脏器，伴癌性胸水,N 淋巴结N1 支气管周围或同侧肺门淋巴结转移 N2 同侧纵隔淋巴结转移或隆突下转移N3 对侧纵隔、肺门、锁骨上及颈淋巴结转移 M 远处转移M1 远处器官转移,TNM分期,期 T1N0M0 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N1M0 A期 T1N2M0 T2N2M0 B期 任何TN3M0 T4N0,N1,N2M0 期 M1,五、鉴别诊断：,与肺结核鉴别:肺结核球 粟粒性肺结核 肺门淋巴结结核 与肺炎症鉴别:支气管肺炎 肺脓肿 与肺良性肿瘤鉴别:肺良性肿瘤 肺支气管腺瘤 与纵隔淋巴肉瘤鉴别,结 核 球,周 围 型 肺 癌,1.肺结核球与周围型肺癌: 核球多见青年,病程长，发展慢，多见上叶尖后段或下叶背段，x线块影密度不均，钙化区有卫星病灶2.粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌: 粟粒性肺结核多见青年，中毒症状明显，抗痨治疗有效3.肺门淋巴结核与中心型肺癌: 肺门淋巴结核多见青少年，结核中毒症状,很少有咯血,4.支气管肺炎与阻塞性肺炎: 支气管肺炎起病急，感染症状重。X线示边界模糊，密度不均匀的片状或斑点状阴影，不局限肺段或肺叶，抗炎治疗，肺炎吸收5.肺脓肿与癌性空洞：肺脓肿急性期有明显感染症状，脓性痰，量多。X线示脓肿内壁光滑，有液平。周围有肺、胸膜炎性变6.肺良性肿瘤：肺良性肿瘤病程长，生长慢，多物症 状。X线示圆形块影，密度均匀，有钙化，轮廓整齐，无分叶,肺脓肿空洞,肺癌空洞,良性肿瘤 肺 癌,7.肺支气管腺瘤: 低度恶性肿瘤.发病年龄较轻，多为女性，常反复咯血，量多。X线征象似肺癌，纤支镜检明确诊断 8.纵隔淋巴肉瘤: 生长迅速，有发热，浅表淋巴结肿大；小剂量放疗可使肿块缩小，纵隔镜有助诊断,六、治疗：,肺癌的治疗有手术治疗 , 放射治疗 , 化学治疗, 免疫治疗 , 中药治疗 , 介入治疗 , 激光治疗 , 冷冻治疗（一）手术治疗： 外科手术是肺癌最重要和最有效的治疗手段手术原则: 1.彻底切除肺部原发病灶，局部及纵隔淋巴结 2.尽可能保留健康肺组织,手术适应症：,1.、期非小细胞肺癌 2.局限一侧胸腔且能完全切除的部分期非小细胞肺癌（以上为根治手术适应症） 3. 0-A期小细胞肺癌 4.经非手术治疗，局部病变及全身状况有好转，能行手术者 5.中晚期肺癌有严重症状如严重出血、感染、非手术治疗不能控制且能姑息切除者 6.病变无切除条件，但需配合其他治疗：冷冻、激光、局部用药，需病检者，可剖胸手术,手术禁忌症：,1.已有远处转移,如脑、骨、肝等器官(M1) 2.心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者 3.广泛肺门纵隔淋巴结转移，无法清除者 4.严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者 5.胸外淋巴结转移，如锁骨上(N3),手术切除范围：,中心型：肺叶切除，支气管袖状切除，支气管及肺动脉袖状肺叶切除，全肺切除 周围型：肺叶切除，肺叶加胸壁切除 手术治疗的预后： 1.非小细胞肺癌期根治术后有部分病人长期生存 2.肺癌手术切除率85%97%，总的五年生存率 21%40%，有报道五年生存率达70% 3.优于其他治疗,袖状左肺下叶切除术,（二）放射治疗：,钴60治疗机，直线加速器，杀灭局部癌细胞，对小细胞敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差；疗程46周，剂量4060Gy 单纯放疗，3年生存率10% 综合治疗：术前提高生存率，术后提高疗效，银夹定位，术后一月开始 减状放疗：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不张，晚期肺癌伴有上腔静脉综合症，骨转移剧烈疼痛，癌肿复发者,放疗并发症： 倦乏、食欲减退、低热、白细胞降低、放射性肺炎、肺纤维化、坏死空洞 不宜放疗病症： 1.健康情况不佳，恶病质者 2.高度肺气肿，肺功能不全者 3.全身或胸膜、肺广泛转移者 4.癌变范围广，放疗会引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者（呼衰） 5.癌性空洞或巨大肿瘤,（三）化学药物治疗：,单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症状 辅助化疗：参与手术、放射等综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率 化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好，其次为鳞癌、腺癌，细支气管肺泡癌敏感性最低 化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗效，减少副作用,常用化疗药物： 烷化剂类：环磷酰胺 抗代谢药物：氟尿嘧