第八次课住院病案与病案管理下

第五章 住院病案管理（下）,卫管系：王博,回顾,住院病人信息住院病人信息采集工作病案首页的构成住院病人信息与统计工作住院病人信息登记,第三节 病案内容排列,住院病案的形成建立住院病案并分派病案号病房医师、护士的诊疗和护理记录病人的最后诊断、治疗过程和出院记录病人住院期间的所有资料返回病案科病案的整理和装订,一份完整病案的标准,必须包括“按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果”有足够的资料证实已作出的诊断叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程叙述最后的诊断及外科手术操作,由治疗病人的医务工作者签名以证实无误若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的治疗完整的收集病人所有医疗资料及相关资料严格按照资料顺序的规定进行整理、装订完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的准确无误的归档,病案的排列方式,（一）一体化病案（简称：IMR） 一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌。缺点：不能进行同类资料的比较。,最常见的一体化病程记录，把所有病程记录按时间顺序排列，其他资料另外排放,（二）资料来源定向病案（简称：SOMR） 根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。 如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。 目前，我国住院病案排列基本上都是采用此方法。,资料来源定向病案优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果；缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。,结构化病案,也称表格病案，遵循同一形式的计划好的表格，应能适用于所有情形有利于实现人工到自动化的转变缺乏对个别问题进行描述的空间，受到格局的限制病案的结构化并非完全等同于采用表格记录的方式适用于“既定性信息”的记录,（三）问题定向病案 （简称：POMR） 为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，根据问题记录排列 。 问题定向病案的组成： 1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入） 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要,问题定向病案的作用很有用的交流工具，可以使病案资料明确的显示出来在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学完善了医疗评价的资料检索把病人看作一个整体，提高了医疗质量问题定向病案适用于一些小医院、诊所或初级卫生保健中心,出院病案的排列次序,我国最常见的病案排列是资料来源次序排列住院病案和出院病案编排顺序几乎相反特别是护理记录和医嘱部分符合人们按时间发展阅读的习惯，并能迅速找到资料并非绝对的标准，根据“使用上的要求”编排,出院病案一般分5部分病案首页医疗部分检验记录护理记录各种证明材料,住院病案一般排列顺序,体温单（时间倒序）医嘱记录单（时间倒序）入院记录，入院病历诊断分析及诊疗计划病程记录计划治疗内容有手术时麻醉记录单手术记录单术后记录单特殊病情及特殊治疗记录单（时间顺序）,会诊记录单（时间顺序）X线透视及摄片检查报告单（时间顺序）病理检查报告单（时间顺序）特殊检查报告单（时间顺序）检验记录单（页码顺序）检验报告单（时间顺序，自上而下，浮贴专用纸左侧）,中医处方记录单特别护理记录单（特护放特护夹内）病案首页住院证（贴于病案首页反面左上方）门诊病历上次住院病案或其他医院记录,出院病案的一般排列顺序,目录页住院病案首页病历入院记录病史家族史体格检查初步诊断拟诊讨论,病程记录（时间顺序）病程记录转科记录会诊记录麻醉记录术前记录（包括术前讨论）手术记录术后记录交接班记录出院记录或死亡记录死亡讨论记录及其他一切有关病程的记录,治疗图表治疗计划X线检查报告各种特殊检查报告（心、脑、肾等）血尿便痰常规检查登记单各种化验报告病理检查报告特别护理记录,体温脉搏图表医嘱单新生儿病历入院证、手术同意书、领尸单等护士病案随诊或追查记录来往信件、证明书尸体病理检查报告,第四节 住院病案的收集与整理,病案的基本内容病人鉴别资料病人病史记录有关的体格检查记录病程记录诊断及治疗医嘱会诊记录拟诊讨论记录治疗计划所施治疗方法的医嘱,病人知情同意书病危通知书医疗操作、手术同意书临床观察记录体温单护理记录特护记录操作及实验室检查报告,医疗结束时的结论（出院记录）最后诊断治疗结果治疗过程出院后建议病案的特殊标志迅速引起使用者的注意以特殊的标志标识显示,出院病案的收集,病人出院24小时之内记录未能按时收回的病案注意收集住院前送达病房的病案或滞后的检验报告单,出院病案的整理,病案管理人员要负责对病案的书写质量作出鉴别分析促使医务人员提供完整的病案记录,根据医院工作法规要求每册出院病案所涉科别项目必须填写完整每种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定齐全所有外科手术中切除的组织必须有病理报告每项记录必须有病人的姓名、病案号、日期和医师签字,要求病案管理人员具备一定的基础医学和临床医学知识对正确的病案记录有详细的了解能根据病案记录分析病案内容的完整性能按要求整理出合格的病案,出院病案整理的任务要求,按时收回或签收出院病案整理出院病案逐页检查姓名、病案号病案书写是否清晰、工整、易认各种必要检验报告是否齐全，粘贴是否规范按要求顺序整理、排序、装订、归档,出院病案整理的任务要求,检查各项记录是否完整记录不全，书写有误，及时通知有关医师补写或重写及时准确好出院病案的各种登记字迹工整、清晰、易认用钢笔书写登记日期年月日一一注明,出院病案整理的任务要求,使用病案全程计算机网络化管理时，及时录入病人出院信息病案装订以左边和底边为准，对齐所有记录，做到平整美观,检查、检验报告管理的意义,病案资料的重要组成部分病案质检的重点内容之一检查、检验结果一般具有滞后性,检查、检验报告管理的方法,建立签收制度专人管理确定重点做好登记进行系统整理规格要求整理要求小张化验单采用叠瓦式粘贴检验结果采用阴蓝阳红标注左底为齐，无损剪贴,第五节 住院病案的编目与检索,疾病分类和手术操作分类编目，是病案科学管理中的一项基本工作把病案首页医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康问题，用国际标准予以分类编码，建成索引,卫生部规定1987年开始在我国使用国际疾病分类（ICD-9）进行病案首页的疾病分类编码、住院病人疾病分类统计和居民伤病死亡原因分类统计目前我国病案的疾病编码使用国际疾病分类ICD-10，手术操作分类使用2008版ICD-9-CM-3,编码和索引的制作方法,以国际疾病分类作为编目的指导书，按规则进行分类编码审核每份病案诊断名称书写是否完整，符合要求主要诊断选择是否正确按编码查找要求，准确分类确定编码注意随时查阅病案,注意事项,工作中切不可粗心大意、简单从事随时查阅、分析病案内容，做好分类编码工作不可只按医师书写的诊断。不加审查、完全照搬完全按计算机编码，必然产生编码错误,医师索引行政管理职能的体现病人职业索引为职业病防治、流行病学研究及其他科学研究提供信息病人来源索引可了解地区疾病发生情况，防治疫情蔓延，对多发病进行重点防治,病案信息的电子化是病案管理发展的必由之路，任何阻挡历史发展的障