CRRT在ICU中的应用

CRRT在ICU中的应用,连云港第一人民医院东方医院ICU科 秦伟,一、概述,1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continous blood purification,CBP)持续性血液净化,弥散,溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势.主要针对血流中小分子物质如尿素氮、肌酐等，对大分子溶质如细胞因子清除效果差。,对流,溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。主要针对中大分子，血液滤过为等渗性脱水，血流动力动力学稳定。,关于CRRT的剂量和强度。,许多研究表明高CRRT治疗剂量/强度的患者有着更好的预后21-22。Ronco等认为，血液滤过在治疗脓毒症ARF时，“治疗脓毒血症的剂量”可能应高于不伴有全身炎症反应的危重患者ARF的剂量“替代肾脏的剂量”。在2001年国际危重病肾脏学会墨尔本会议上建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类。低于35ml/kg/h的置换剂量认为是不充分、很低容量的血液滤过（very low-volume hemofiltration, VLVHF），35ml/kg/h50ml/kg/h的剂量视为低容量的血液滤过（low-volume hemofiltration, LVHF）即“替代肾脏的剂量”，50ml/kg/h以上的剂量认为是高容量血液滤过（high-volume hemofiltration, HVHF）也可以称之为“治疗脓毒血症的剂量”。但在临床实践中，高剂量的RRT治疗策略还并没有得到广泛应用。,CRRT 的基本作用原理,滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,三、适应症,1、急性肾功能衰竭（ARF）：复杂、严重 的ARF，伴MODS的ARF2、挤压综合症（Crush syndrome）3、溶血性尿素症综合征（Hemolytic uremic syndrome）4、肾移植严重排异反应5、肾病综合症无法控制的水肿6、充血性心衰伴严重水肿,7、 肝功能衰竭伴严重水肿8、 急性肺水肿9、 ARDS10、心脏体外循环手术防止水负荷11、多种药物中毒12、急性溶血13、羊水栓塞14、毒蛇咬伤，蜂螯伤,15、鱼胆中毒，毒蕈中毒16、败血症、严重感染17、SIRS18、重症出血性胰腺炎19、严重烧伤、复合创伤20、感染性休克21、重症病毒感染早期（毒血症时期）22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS23、多脏器功能衰竭24、严重乳酸中毒,25、严重低钠血症26、各种严重电解质紊乱27、高热、中署28、急慢性肝功能衰竭29、肝移植围手术期处理30、肝肾综合症,四、治疗时机及目标,CRRT在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而ICU在患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得多早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症。现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展,如何判断肾脏替代治疗充分性,一般将尿素氮作为小分子溶质清除指标，而将2微球蛋白（分子量为11800Dl）的清除作为大分子溶质清除充分指标。首先计算透析前后尿素氮比值R=透析后尿素氮/透析前尿素氮，反映尿素氮清除效果，其次计算尿素下降比值URR=1-R URR越高，清除率越高，透析效果越好。,五、原理,通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。治疗SIRS及Sepsis原理：通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑制,六、置换液配制,南京军区肾脏病研究所配方： 0.9%NaCI 3000ml +5%葡萄糖170ml +注射用水820ml +10%CaCI26.4ml +25%MgSO43.2ml 装入4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根据患者血钾水平适量加入10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000ml A液：250ml B液）同步输入，B液不与A液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调整。,七、治疗剂量,所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是2472h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。目前 尚无统一的标准。,八、抗凝,标准肝素法：2000ml NS+（1000ml NS+肝素钠80mg） 预冲液在管道及滤器中循环，不进入人体。在血滤前静注1020U/kg稀释后的负荷量肝素，由于肝素的半衰期为30分，所以要持续追加515U/kg/h,使机体达到持续肝素化：4-6h后监测APTT，使APTT延长至正常两倍。出血倾向者首剂5-10U，继续持续泵入5-10u/kg/h，调整APTT至正常即可。低分子肝素法：首剂1520 IU/kg,追加量510 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响APTT，故不能参考APTT，只能参考fa，缺点为鱼精蛋白不能充分中和，监测手段复杂。,无肝素法：先2000ml NS +（1000ml预冲液中+肝素80mg）预冲，后应用500ml NS冲洗管路，且血流量达200ml/h以上,每半小时用生理盐水100ml或250ml冲洗管道和滤器，并采用前稀释法，且注意超滤率。,九、CRRT治疗时的药物调整,这是个比较复杂的问题，到目前为止国内外还没有一本临床常用药物在CRRT治疗时的完整调整资料，进入机体的药物受到CRRT的影响程度与药物的药代学、药动学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾功能有密切关系。,十、CRRT并发症及处理,1、技术并发症：血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管道连接不良空气栓塞水、电解质平衡紊乱滤器功能丧失,2、临床并发症：出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分,CRRT常规监测,1压力监测:运行过程中监测动脉压、静脉压和跨膜压力。动脉压升高提示血液流出不畅,静脉压升高提示血液回流受阻,可调整穿刺针位置,约束穿刺肢体,或用生理盐水冲洗留置针;跨膜压升高提示滤器血凝或滤过膜阻塞,可用生理盐水冲洗管路或调整抗凝剂用量。,报警监测:报警分黄灯、红灯报警。黄灯报警提示仪器干扰、自检、换袋等,血泵仍在转动,根据原因酌情处理;红灯报警提示血泵停止转动,管道内的血流可停止而致凝血,须迅速排除原因,以免治疗停止。绿灯亮则表示仪器运转正常。,抗凝监测 密切观察患者有无出血征象,加强穿刺点、黏膜、各种引流液、大便颜色及滤器凝血的观察;根据部分活化凝血活酶时间(APTT) 调整肝素用量,APTT 延长应达正常值的2倍,治疗初每12 h监测1 次,稳定后4 h 监测1 次,肝素过量时用鱼精蛋白中和。滤器凝血早期征兆：滤器中空纤维出现暗黑色条纹及其滤前管路搏动标志着滤器凝血的程度，超滤量减少是滤器凝血的另一标志。滤器中血液颜色变暗、发黑，滤器血温降低也提示滤器内存在凝血。滤液中出现