癌痛概述

癌症疼痛诊疗,癌痛概述癌痛的原因癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗不良反应的处理癌痛治疗误区,概 述,疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验”（WHO,1979年）。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验,疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,WHO 统计全球每天有500万癌症患者受疼痛折磨。新诊断约25%出现疼痛，治疗期50%癌症患者不同程度疼痛，70%晚期癌症患者认为癌症是主要症状，30%有难以忍受的剧痛。,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五大生命体征,疼痛,疼痛的机理,组织细胞释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质引起疼痛或痛觉过敏。受损局部前列腺素的存在极大地加强这些化学物质的致痛作用，而能抑制前列腺素合成的药物，如阿司匹林则具有止痛作用。全身皮肤和有关组织中分化程度最低的游离神经末梢，作为伤害性感受器，将各种能量形式的伤害性刺激转换成一定编码型式的神经冲动，沿着慢传导的直径较细的有髓鞘和最细的无髓鞘传入神经纤维，经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中的有关神经元，再经由对侧的腹外侧索传至较高级的疼痛中枢丘脑、其他脑区以及大脑皮质，引起疼痛的感觉和反应。,疼痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛,癌痛的分类,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛、幻肢痛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的诊断,病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素病程长短,癌痛的评估,原则 相信患者主诉 全面评估 动态评估,癌痛的评估,内容 部位及范围 性质 程度 发作相关因素 对生活质量的影响 治疗史,疼痛的评估,方法数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,数字分级法(NRS),目测模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,疼痛的评估,VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上，定期再评估让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案,疼痛缓解的评定：分为四级,完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻,控制疼痛的标准-13-3（4-3）原则,疼痛强度评估NRS评分法 3 分或达到 0 24小时暴发痛次数 324小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天,控制疼痛的标准-2,睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,癌痛治疗,癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗(心理、物理)神经阻滞疗法及神经外科治疗,药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。,WHO三阶梯止痛治疗,WHO癌症镇痛三阶梯原则,基本原则：1、按阶梯给药2、口服无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,一线药物,二线药物或当疼痛控制不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静,阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效） NSAIDs辅助性药物,扑热息痛阿司匹林辅助性药物,改良后的癌痛阶梯治疗方案,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,第四阶梯止痛问题,遵循WHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。,药物镇痛治疗,基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,口服癌痛治疗的首选给药途径,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,按时给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,注意具体细节,检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果从小剂量开始最适药物最适剂量,癌痛治疗基本原则,IAHPC止痛治疗基本药品轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、 双氯芬酸、曲马多、可待因中度、重度：吗啡（即释或缓释）、 芬太尼 （贴剂）、羟考酮、 美沙酮（即释，便宜，神经痛效果好，个体差异大）神经病理性痛：阿米替林（便宜）、 卡马西平（三叉）、地塞米松（天使）内脏痛：丁溴东莨胆碱,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDs镇痛机制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： 本身就是致痛物质； 具有使痛觉增强作用； 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成； 类阿片活性机制； 5HT机理；兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。,NSAIDs和扑热息痛剂量,药名 剂量 日限量布洛芬 400mg qd 2.4g/d舒林酸 150-200mg bid 400mg/d扑热息痛 650mg或1g q6h 2g/d塞来昔布 200mg qd 或 bid 400mg/d,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物WHO推荐的常用止痛药,阿片镇痛机制,任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。 阿片受体激动剂对这两方面都有影响。 阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。 同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。,阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。 与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。,阿片受体的作用,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物剂量滴定个体差异明显（用量）首选无创途径给药,阿片类药物的特点,无剂量极限性（天花板效应）可因个体的需要增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。,阿片类药物的镇痛效能,并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效比较有效躯体痛和内脏痛 不太有效神经病理性疼痛长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好有些病人根本没有反应,镇痛药初始应用方法,轻度疼痛（1-3）单用非甾体类抗炎药非甾体类+阿片复方剂即释剂睡前加倍服用,镇痛药初始应用方法,中度疼痛(4-6)方案一 吗啡即释片5-10mg po q4h ACT 2.5-7.5mg po q2h PRN 方案二 阿片复方剂 1-2# po q4h ACT 或q2h prn,镇痛药初始应用方法,重度疼痛（710）方案一 吗啡即释片 10-30mg po q4h act 5-15mg po q2h prn方案二 吗啡缓释片 30mg q12h act 即释片 10mg q 3-4h prn,镇痛药初始应用方法,重度疼痛（710）方案三 芬太尼透皮贴 25g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h prn方案四 羟考酮缓释片 10mg q12h 备用吗啡即释片,调整阿片类止痛药用量要点,调整至理想止痛状态（24-72h内）Act和prn同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛2g/d）只增加阿片量可待因限量1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛4及副反应严重时减量,为什么不用 杜冷丁,小技巧,爆发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化没有缓释片可肛门或阴道应用经皮、经粘膜、吸入泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮,芬太尼透皮贴剂初始剂量,第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂 必须在病房应用,镇痛药物的剂量转换,阿片类药物剂量换算表,奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用,镇痛药物的剂量转换,其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数,奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换,多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换,阿片类药物个体化剂量滴定,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量1020,口服,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,初始剂量,60分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,未使用阿片类药物,正在使用阿片类药物,15分钟后再评估,没有变化或者增加,降低50%,降低50%,静脉推注,急性疼痛的后续处理,MRS变化,疼痛710（疼痛急症）,疼痛46,疼痛13,考虑换用缓释药物，伴随解救药物b再次评估和调整方案以便将副反应降至最小c根据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家属的宣教f,至少每周进行一次再评估直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评估,随访,副作用,当 心,阿片类药物的副作用,便秘（永远不耐受）恶心呕吐（可耐受）过度镇静（个体差异）尿潴留（少）呼吸抑制（极少）成瘾性（1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,呼吸抑制,这是阿片类药物最严重的副作用，但癌痛是阿片类药物呼吸抑制最好的拮抗剂，在充分的镇痛之前，很少发生明显的呼吸抑制。原因： 多见于原有肺功能障碍、初次应用阿片类药物且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已迅速缓解者。临床表现：针尖样瞳孔呼吸频率小于8次/分。,呼吸抑制,预防： 对有肺功能障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。 初次应用阿片类药物应从小剂量开始，高危病人增加的幅度要小。 首次应用阿片类药物或增加剂量时要注意观察。治疗： 纳络酮0.2-0.4mg靜脉注射，可2小时重复。 可并用呼吸兴奋剂。 注意有些药物半衰期较长，期间必须维持解救治疗并密切观察。,过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留试用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用,成瘾性,难治性疼痛,骨转移痛神经病性理痛爆发痛内脏痛,骨转移疼痛治疗,止痛药 非甾体类 阿片类 其他（三环类抗抑郁药、抗惊厥药 神经松弛药、糖皮质激素）双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）非药物治疗：手术、放疗（疗效明显）,骨转移疼痛治疗特点,阿片类用量较大 阿片类药+非甾体类 +双磷酸盐 辅助药,双膦酸盐类药物,骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性减少骨质吸收 分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等,神经病理性疼痛,临床表现特点： 感觉过敏与异常疼痛。其性质有灼痛、电击样痛、麻木样痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。处理： 单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药物：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素电击样、抽搐样痛：卡马西平灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等,神经病理性疼痛,灼烧痛、麻木样神经痛辅助三环类抗抑郁药： 去甲替林5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量，10-50mg/d,个别300mg/d,年龄40不易高剂量 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d,神经病理性疼痛,电击样或枪击样神经病理痛 辅以抗惊厥类药： 加巴喷丁100-300mg tid 卡马西平100-400mg qd-tid 普瑞巴林75-150mg bid-tid,神经病理性疼痛,其他： 横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类 平滑肌痉挛：东莨菪碱、氯苯酰胺 感染相关：抗菌素,爆发性疼痛,长效+短效 act+prn 阿片,内脏痛,如：恶性肠梗阻腹痛 阿片镇痛+抗胆碱类 警惕副作用,特殊人群：老年儿童,1、合理选择 代谢毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d 芬太尼贴 25ug/h3、个体化 及时减量4、选择适合给药途径，避免药峰浓度过高5、肝肾功能良好者耐受性好6、及时再评估,特殊人群：老年儿童,按体重 体表面积计算,特殊人群：肝功能不全者,1、芬太尼2、吗啡 延长时间间隔两倍3、羟考酮（慎用） 剂量减至1/31/2 起,特殊人群：肾功能不全者,1、美沙酮2、芬太尼3、吗啡 代谢物蓄积增强不良反应,特殊人群：肾功能不全者,辅助用药,适用于三阶梯治疗的任何一阶梯减少阿片类药物用量及不良反应改善终末期患者的其他症状大多显效缓慢缺乏统一的用药标准,辅助用药,皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类,辅助用药,皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大常用药物： 地塞米松注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药”,辅助用药,抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常,疼痛辅助药物,抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 国外多用加巴喷丁（gabapentin）注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 长期应用本类药物会引起 肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常, 故应在密切监测下应用或交替使用,辅助用药,抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药剂量：1025mg/日，睡前顿服 每隔数日可增加1025mg，在达到150mg/日后维 持使用12周，极量300mg/日注意：出现口干时表明药量已足,需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常,辅助用药,NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效(N甲基天门冬氨酸)受体拮抗剂药物：美沙酮、氯胺酮,辅助用药,抗心律失常药：可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效,疼痛治疗的常见误区,误区一：使用非阿片类药更安全,对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（1314h，为杜冷丁的4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗易产生耐药性WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物,度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌