癌痛的规范化治疗渝北

癌痛的规范化治疗,重庆市肿瘤医院肿瘤内科 李代蓉,CONTENT,癌痛治疗的现状及问题,1,2,癌疼的基础知识,WHO三阶梯止痛治疗原则,阿片类药物副反应的处理,阿片类药物的滴定,癌痛治疗中的常见误区,2,3,4,5,6,癌症疼痛治疗现状,癌症是中国及全世界首要的死因之一据WHO估计，如不进行干预，2005年至2015年期间将有8400万人死于癌症2013年中国肿瘤登记年报：我国2010年新发肿瘤病例数约为309万例，平均每天确诊8474人,癌症疼痛治疗现状,如果疼痛得不到缓解,1982 年WHO在意大利组织专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会：应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛1986 年，WHO癌症三阶梯止痛治疗原则建议在全球范围内推广：到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛” 的目标,癌症疼痛治疗现状,2000年2月全球首届抗癌峰会巴黎宪章：“应该把改善患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标”2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：“消除疼痛是基本人权”（Pain relief is a basic human right）,癌症疼痛治疗现状,疼痛为第五大生命体征,慢性疼痛是一种疾病 必须得到规范的治疗,2002年国际疼痛协会正式确认,2011年10月，卫生部“创建癌痛规范化治疗示范病房”启动2011年12月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范,无痛现代医学的基本要求,癌症疼痛治疗现状,我国癌痛治疗现状“忍痛”文化和传统观念,能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药吗啡的用药量应严格控制,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题,疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验-世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）,病因分类肿瘤相关性疼痛 肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 占80%抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生 占10 %非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛 占8 %,癌 疼 的 分 类,发病持续时间分类急性痛 有明确的开始时间 持续时间短于3个月 常用的止痛方法可控制疼痛 慢性痛 疼痛持续3个月以上 常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变 生理功能和生活质量严重受损 临床上较难控制 癌痛多指慢性疼痛,癌 疼 的 分 类,按病理生理学机制分为分类伤害感受性疼痛 机体对损伤所表现出的生理 性痛觉神经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛 神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致,癌 疼 的 分 类,疼痛评估原则,疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断相信病人的主诉 目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度 的最好标准,疼痛评估的方法,常规：询问、记录、诊断量化：疼痛程度评估表全面：简明疼痛评估量表（BPI）动态: 药物止痛剂量滴定极为重要,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS,疼痛数字评分法 NRS,晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 无痛 剧痛,癌症疼痛的基本原则,规范化治疗原则：NCCN指南综合治疗原则,癌症疼痛的综合治疗,病因治疗止痛药治疗非药物治疗神经阻滞疗法等,癌症疼痛的综合治疗,治疗目的持续、有效地消除疼痛预防和控制药物的不良反应降低疼痛及治疗带来的心理负担最大限度地提高患者生活质量,癌症疼痛的综合治疗,病因治疗抗肿瘤治疗放射治疗 骨转移、脊髓压迫、脑转移等化疗及分子靶向治疗 对化疗敏感的肿瘤如： 淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等手术治疗 姑息性手术切除肿瘤；手术固定 病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等,癌症疼痛的综合治疗,合并症或伴发病治疗 感染引发的疼痛 抗感染治疗神经压迫或炎症 试用糖皮质激素,药物治疗是控制癌痛的主要方法1982年世界卫生组织提出1986年正式推出三阶梯止疼治疗原则可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除,药 物 治 疗,癌症疼痛的综合治疗,WHO三阶梯镇痛治疗,1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会 1984年日内瓦会议开始向全球推广 Three-step ladder 1986年以23种文字出版癌症疼痛的治疗,Three-step ladder for cancer pain relief,WHO三阶梯镇痛治疗,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,NO Pain,轻度,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug,WHO三阶梯镇痛治疗基本原则,口服 按时 按阶梯 个体化给药 注意具体细节,口 服 给 药,方便无创的给药途径是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药患者依从性高，利于长期服药,按 阶 梯 给 药,这套方法的基础是 使用止痛药的阶梯概念止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物,按 时 给 药,即按照规定的间隔时间给药有助于维持稳定、有效的血药浓度保证疼痛连续缓解出现爆发痛时“按需”给予速释阿片类药物,个 体 化 给 药,药物剂量必须根据患者的具体情况决定患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大阿片类药物没有标准剂量能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,要注意监护密切观察其反应目的：获得最佳疗效 副作用最小 提高患者的生活质量,非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用NSAIDs不激活阿片受体不产生耐药性没有生理或心理依赖性,一阶梯用药: 非阿片类镇痛药,应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应 如 : 皮肤转移结节或浸润 骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用各药的效果强可产生“节省阿片类药物剂量”的效果 如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多,一阶梯用药: 非阿片类镇痛药,镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）止痛封顶效应消炎效应解热封顶滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的8.6%)剂量不要超过包装说明上的限制剂量NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道可以出现在任何时候肾功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 /溃疡,临床使用NSAIDs的注意事项,临床使用NSAIDs的原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应不推荐同时使用两种NSAIDs 疗效不增加，毒性增加无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX抑制剂 酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂,临床使用NSAIDs的原则,确需长期者应避免使用非选择性NSAIDs需NSAIDs治疗的老年人，应首选选择性COX-2 抑制剂，用前应评估心血管事件的风险 合并心血管疾患最好不选NSAIDs 可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代应注意与其他药物的相互作用 如受体阻断剂可降低NSAIDs药效 应用抗凝剂时避免用阿司匹林要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血,常用 NSAIDs,药 名剂 量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h 6g扑热息痛 6501000mg/6h 4g双氯芬酸 25100mg/6h 布洛芬 400500mg/6h 3.2g,二阶梯用药:弱阿片类镇痛药,药 名 剂 量 日限量 羟考酮 1040mg/12h 无极量限制 曲马多 50200mg/12h 400mg 可待因 50150mg/12h 360mg 双氢可待因 180mg/12h 360mg,三阶梯用药:强阿片类镇痛药,药 名 强 度 作用时间(h) 羟考酮缓释片 2 12 吗啡缓释片 1 8-12 吗 啡 1 4-6 美沙酮 3.4 6-8,阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物作用机制：通过与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,阿片类药物,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉药代药效特征明确起作用时间与半衰期相同剂量易于调整剂量大小无限制可经多种途径给药（有多种剂型）已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮,阿片类药物,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药,欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药,WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标,吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！,衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!,中国人口约占世界20%2007年医用吗啡消耗量占 1.6 %2009年医用吗啡消耗量占全球的 2 %,中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距,临床常用的阿片类药物,盐酸吗啡片 5mg 口服 60分钟达峰 作用持续 45小时盐酸吗啡注射液10mg 静滴 10-15分钟达峰 作用持续 23小时,临床常用的阿片类药物,吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片） 美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg / 30mg 口服 1次 / 8 12小时,羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释38 缓释6210mg /40mg/60mg 口服 1次 / 8 12小时,临床常用的阿片类药物,临床常用的阿片类药物,芬太尼透皮贴剂 效能是吗啡的75 100倍 高效、低分子量、高脂溶性 12小时才能达到需要的血药浓度 持续止痛72小时 副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻,芬太尼透皮贴剂,需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌某些患者镇痛效果的维持可能需要每48小时更换,临床常用的阿片类药物,曲马多人工合成的中枢性止痛剂具有阿片和非阿片双重性质非肠道给药的效力是吗啡的1/10口服剂量50mg-100mg 1/ 4 -6小时缓释片 1/ 12小时副作用轻微,阿片类药物副反应的处理,阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药 疼痛无法控制严重的不良反应可加重病情不良反应需早防早治,阿片类药副反应的处理,便秘 最常见最持久的副反应应预防性使用缓泻剂常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利增加液体摄入添加膳食纤维,阿片类药副反应的处理,恶心、呕吐开始用药的第 1 周给予胃复安、吗丁啉必要时给予盐酸恩丹西酮恶心、呕吐易产生耐受性1 2周后症状消失，停用止吐药,镇静、嗜睡常发生在初次治疗时 剂量大幅度增加时大多数病人在数天后对此产生耐受性如病人出现持续嗜睡状态应停用其它镇静催眠剂加用非阿片药物以减少阿片剂量或脊髓内阿片给药局部麻醉等,阿片类药副反应的处理,呼吸抑制是最严重的副反应从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量 很少出现呼吸抑制纳络酮 0.4mg+NS 10ml 静脉注射 可立即解除呼吸抑制,阿片类药副反应的处理,阿片类药副反应的处理,纳络酮0.8mg+ NS 250ml 静滴纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的纳络酮总量达 1mg纳络酮10分钟内无效考虑其他原因,阿片初始剂量的滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异需要逐渐调整剂量滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用以获得最佳用药剂量,短效滴定方法,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,使用阿片类药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,计算前24小时 所需总量 计算爆发痛 剂量，即前24 小时总量的 10%20%， 给药时将该量 增加50%100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量加倍,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,长效阿片类药物维持阶段,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,长效阿片类药物维持阶段,维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。每812小时给予长效盐酸羟考酮。每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,阿片类药物治疗前应明确两个问题,1）患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛？2）患者是否存在阿片耐受？,骨折或承重骨骨折 与感染相关的疼痛 内脏梗阻或穿孔 （急腹症）,脑转移 软脑膜转移 硬膜外转移NCCN成人癌痛临床实践指南2010年,与肿瘤急症相关的疼痛：,区分是与肿瘤急症相关的疼痛还是 与肿瘤急症无关的疼痛,止痛 + 针对性特殊治疗 骨折骨科处理 脑转移 皮质激素、放疗 急腹症 外科处理 感染 抗生素,患者是否存在阿片耐受？,FDA关于Opioid tolerance的定义按时服用阿片类药物至少 1周以上每日总量至少：口服吗啡 50mg、羟考酮 30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮 25mg或其他等效药物；芬太尼贴剂至少25ug/h不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）对于阿片未耐受患者 阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量,阿片类药物滴定的禁忌症,阿片药物过敏或有滥用史麻痹性或机械性肠梗阻慢性呼吸功能不全肝肾功能障碍（高于2倍正常值）颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险极度衰竭状态,阿片耐受患者滴定,已使用过阿片药物的患者滴定前换算成24小时总量初始给予总量的10%-20%,疼痛控制评估标准：3 - 3,首要目标：睡眠不痛 白天不痛 活动不痛 疼痛评分控制在3分以下 每天的爆发痛在3次以下,癌痛治疗中的常见误区,癌痛治疗中的常见误区,癌痛治疗中的常见误区,杜冷丁止痛作用欠佳 ，仅为吗啡的十分之一 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒半衰期