GPM规范在临床中的实施空中课堂卢丽琴主任

浙江省人民医院肿瘤内科主任，主任医师浙江省医学会肿瘤学会副主委省肿瘤中西医结合副主任委员肿瘤姑息与康复副主任委员省肿瘤化疗及药理专业委员会委员癌痛规范化治疗示范病房，浙江专家组副组长,卢丽琴教授简介,1983年毕业于浙江大学医学院，从事肿瘤临床、科研、教学20多年。擅长对肿瘤化疗方案的制定和毒副作用的处理，尤其对肺癌、胃肠道肿瘤，恶性淋巴瘤的化疗。擅长对肿瘤介入适应症和并发症的处理，尤其对肝癌的介入；擅长对晚期肿瘤病人的综合治疗，尤其是生物治疗和癌性疼痛治疗。均有较深的造诣。,GPM规范在临床中的实施,浙江省人民医院 卢丽琴教授,概述,医院介绍,浙江省人民医院属三级甲等综合医院，综合实力省内领先。现分朝晖和望江山两个院区，目前朝晖院区核定床位1937张。 2011.5-2012.5出院病人数69376人次； 其中肿瘤病人数16900人次 占全院出院病人25%左右。 2011.52012.5门诊人数1675039人次； 其中肿瘤内科、放疗、介入、麻醉科疼痛门诊总人数5000人次以上。,科室介绍,我院肿瘤内科共有固定床位98张。现示范病房为肿瘤内一科，床位66张。肿瘤内一科每年收治中晚期肿瘤病人数1000人次以上，对中晚期肿瘤病人的姑息治疗，尤其是癌痛治疗水平在省内领先。,创建过程,2011年4月-7月 洪朝阳副院长多次召集多个学科座谈，根据卫生部要求，医院如何开展“癌痛规范化治疗示范病房 ”创建工作，并制定了详细的创建活动方案。 2011年10月肿瘤内一科成立“癌痛规范化治疗示范病房”工作小组，科主任任组长，科护士长任副组长。 2012年2月医院根据卫生厅的要求，再次下文，成立“浙江省人民医院癌痛规范化治疗示范病房”创建小组，黄东胜院长亲自任组长。,癌痛规范化治疗示范病房医院创建小组,组长： 黄东胜 副组长：洪朝阳 张勤 朱岳华 谢世峰 徐海铭 蔡学联 郑芝芬 成员： 卢丽琴 吕良忠 蔡学联 方睛霞 胡双飞 叶美珍 郑亮 赵庆 胡颖,科室创建,2011年10月本科认真系统学习癌痛规范化治疗相关文件及内容，科 内每月进行癌痛规范化治疗培训，并根据医务科要求，定期检查。 科室建立：癌痛管理制度、疼痛病人会诊制度、门诊癌痛管理制度、 出院病人随访制度、阿片类药物使用知情同意制度、癌痛医师培训 制度、 患者宣教制度。 科室重点建立癌痛动态评估机制并由专门的癌痛医师和护士指导与 检查此项工作，做到人人知晓，人人规范癌痛治疗。,_ _,,培训情况： 科内、院内培训，含相关科室人员、轮转生、进修生等培训内容： 癌痛规范化治疗及护理相关规章制度 WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南、 爆发痛的规范化处理、阿片类药物不良反 应的处理等；,医护人员定期接受癌痛规范治疗培训,疼痛护理患者宣教,定期由癌痛护理人员对病人及家属进行癌痛知识的宣教。,编制癌痛护理手册及癌痛患者医患爱心联系卡,全院癌痛培训学习,2012年4月3日 “癌性疼痛的规范化治疗” 主讲人：卢丽琴 参加人员：全院医务人员 参加人数：323人,2012年4月25日 “癌痛管理论坛” 主讲人：卢丽琴 胡双飞 叶美珍 参加人员：全院护理人员及相关人员 参加人数：290人,2009年至2013年，我科每年在浙江省地区举办“晚期肿瘤姑息治疗进展学习班”，对浙江省东部及西部地区重点培训癌痛治疗的相关内容，今年5月在磐安再次举办，为广大基层医院传授癌痛治疗知识。,对兄弟医院癌痛医生培训,2012年5月9日，浙江省专家对我院GPM申办科室（肿瘤内一科）创建工作进行检查，并获得了98分的高分，被授予“浙江省癌痛规范化示范病房”,2012年7月，卫生部专家对我院GPM申办科室（肿瘤内一科）创建工作进行了指导检查，受到专家一致好评，被授予“卫生部癌痛规范化示范病房”,概述,1: 通过建立疼痛的标准化治疗团队，我们配备了专门的疼痛医生疼痛护士、疼痛药师.2: 疼痛病人入科后我们能够快速给予安全有效的疼痛治疗方案，并且熟练掌握病人疼痛评估方法及阿片类药物剂量滴定方法，同时对癌痛患者开展常态化随访工作.3: 病房医生熟练掌握权威疼痛治疗指南的相关原则，对疼痛治疗新进展、各种止痛药物的特性、优劣势以及如何使用有了更加清晰、全面的了解.,3: 护士对疼痛病人处理有了更加规范化的流程，能准确掌握疼痛评估的方法，能指导病人正确的服药，配合医生处理止痛药物的相关不良反应，且对疼痛患者适当的做心理舒缓.4: 每个病床都挂有疼痛评分图，病人可自我评估疼痛，科室会定期的组织患者开展疼痛健康教育.5: 建立多学科诊治模式，包括：放疗、介入科、麻醉科、外科、药剂科及其它相关科室.,疼痛评估更加规范,疼痛评估将疼痛作为第五大生命体征每日对患者进行疼痛评估，评估结果及时准确记录. 做为疼痛病例剂量调整、合理治疗用药方案的依据.,疼痛的评估癌痛管理的基础,疼痛评估更加规范,制定有疼痛评估表疼痛评分在4分以上的患者均在病历中使用疼痛评估表，随时记录疼痛情况及使用止痛药等信息每天晨会交接班，护士要汇报疼痛患者情况,科室全面掌握阿片药物剂量滴定方法更好用于疼痛病人,充分、迅速的疼痛控制确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量,随访方式：电话随访、门诊随访相结合随访责任：责任护士负责随访登记 主管医师负责告知随访时间 科主任、护士长负责监督执行情况,疼痛随访常态化:更好的跟踪癌痛患者的疼痛变化，及时给出对应的合理治疗方案。随访工作的开展提高了病人满意度,概述,病例,患者陆某 男性 67岁 因“右上腹胀痛伴髋部酸痛2月余” 于2012.5.21 入住我院普外科 入院检查： PET：左上肺恶性肿瘤 左肺门、纵隔及右侧锁骨上淋巴结转移 肝内、 骨多发转移 肝脏病灶穿刺病理：低分化腺癌 来源于肺 2012.5.28 3PM转入我科 转科诊断：左上肺腺癌 淋巴结转移 肝转移 骨转移,癌痛筛选与评估（1）,1. 入科时疼痛筛选-存在癌痛2. 癌痛评估3. 首程记录或转科记录(8小时内完成）2012.5.28 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程) 患者2月前出现右上腹持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，疼痛能 忍，未特殊治疗。1周前入住我院肝胆外科，仍有疼痛，部位及性质同 前，根据NRS疼痛评分为 4分，外科先后予西乐葆 200mg q12h口服及 曲马多针 100mg肌注止痛治疗，疼痛控制不佳， NRS评分4-5分,并且时 有爆发痛出现。在外院及外科治疗期间，无明显呕血黑便，皮疹等不适。,癌痛筛选与评估（2）,接上 (目前疼痛评估及记录) 患者目前右上腹仍有持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，考虑肿瘤肝、骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛， 根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为7分。,阿片类药物滴定记录(1),2012.5.29 3:30 患者右上腹部持续性胀痛，右侧髋部持续性酸痛，先后予 西乐葆及曲马多止痛治疗效果不佳，现NRS疼痛评分为7分，故予 阿片类药物滴定. 昨15:30予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后评估NRS疼痛降至2分； 至今晨3:30患者再次出现疼痛，部位及性质同前，NRS疼痛评分5 分，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后NRS疼痛降至1分；至今上午 9:30，患者再次出现疼痛，NRS疼痛评分5分，予盐酸吗啡片10mg 口服，1小时后NRS疼痛降至1分。24小时共予盐酸吗啡片30mg口 服，根据阿片类药物剂量转换原则，今起予奥施康定10mg q12h口 服止痛治疗.,阿片类药物滴定记录(2),接上(副作用的描述及关于知情同意书） 患者感恶心，无明显头晕、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等副作用，予胃复安10mg tid口服止吐，杜秘克预防便秘，关注患者疼痛控制情况及阿片类药物相关副作用. 已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法及不良反应，患者及家属知晓并同意签字，详见镇痛药物知情同意书.,后续病程记录(1),2012.6.2 （ 疼痛控制稳定病程记录） 患者目前奥施康定10mg q12h口服镇痛治疗中，右上腹持续性胀痛及右侧髋部持续性酸痛控制可，NRS疼痛评分2分，使用杜密克通便后大便每日一次，无恶心呕吐、头晕呼吸抑制等副作用。动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案。 今根据科查房意见，患者诊断IV期肺癌明确，目前PS评分90分，未见明显化疗禁忌症，故今起予培美曲塞+顺铂方案化疗（培美曲塞 800mg d1 + 顺铂 60mg d1-2）,后续病程记录(2),2012.6.9 (阿片类药物剂量调整病程记录） 患者目前奥施康定10mg q12h口服镇痛治疗中，今上午9点查房患者右上腹胀痛及右侧髋部酸痛控制不佳，NRS疼痛评分4分，根据阿片类药物剂量调整原则，患者为中度疼痛，需增加25%-50%，故予奥施康定加量至15mg q12h口服，并告知患者适当增加通便药物，动态评估患者疼痛控制情况，及时调整镇痛药物治疗方案.,后续病程记录(3),2012.6.11 (爆发痛处理病程记录) 昨夜间10点患者起床后突发右侧髋部酸痛加重伴右下肢麻木，NRS疼痛评分7分，因患者目前奥施康定15mg q12h口服镇痛治疗中根据爆发痛处理原则，予盐酸吗啡片10mg口服，1小时后评估，患者NRS疼痛评分降至2分。今查房，患者NRS疼痛评分2分，继续原剂量维持，加用塞来昔布 200mg bid口服，动态评估患者疼痛控制情况及时调整治疗方案.,后续病程记录(4),2012.6.17 (辅助用药病程记录) 患者目前奥施康定40mg q12h口服止痛治疗中，反复出现爆发痛，考虑患者为神经病理性及伤害感受性混合性疼痛，今予加用卡马西平200mg bid及度洛西汀30mg qd口服辅助镇痛，动态评估患者疼痛控制情况，注意皮疹、肝功能损害、过度镇静等副作用.,后续病程记录(5),2012.6.21 (显示癌痛会诊制度及多学科治疗） 患者目前奥施康定60mg q12h口服联合塞来昔布、卡马西平、度洛西汀镇痛治疗中，今查房，NRS疼痛评分2分，但每日仍有爆发痛活动后易出现，髋部MRI检查提示局部骨质破坏明显。今主任医师查房，可行髋部姑息放疗，进一步缓解疼痛，请放疗科会诊，患者塞来昔布使用已10天，今予停用,后续病程记录(6),2012.7.12（药物减量病程记录） 患者已行培美曲塞+顺铂化疗两周期，复查肺部CT提示肺内及肝内病灶较前缩小，疗效评估达到PR，髋部放疗DT=40Gy/20F已完成。目前奥施康定60mg q12h口服联合卡马西平、度洛西汀镇痛治疗中，患者NRS疼痛评分0-1分，无爆发痛，今起奥施康定减量至40mg q12h口服，并继续联合卡马西平、度洛西汀辅助镇痛治疗，关注患者疼痛动态变化,GPM创建对癌痛治疗实践意义,规范对肿瘤患者诊疗行为，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平.提升医务人员癌痛规范化治疗水平.提高患