气管异物取出围术期呼吸管理许睿

,小儿气管异物取出术围术期呼吸管理华中科技大学同济医院 麻醉科-许睿,一、小儿呼吸系统特点二、小儿气管异物取出术的麻醉要求三、围术期的呼吸管理（诱导期、术中、苏醒期）,右直左倾,差、少、不足,长、窄、漏斗状,短、高,异物堵塞,小儿气道发育不完善,轻：缺氧、气道痉挛、呼吸困难,重：窒息、心跳骤停,手术与麻醉抢占呼吸道，麻醉风险极高，麻醉难度巨大,紧急手术,手术与麻醉气道共享：1、麻醉风险： 手术操作对喉头、气管的刺激大，术中憋气、气道痉挛时有发生。 措施：1）抑制腺体分泌，减少自主神经反射。 2）经硬支气管控制通气 2、麻醉难度：麻醉过浅：应激反应,易发生严重窒息；麻醉过深：抑制呼吸，苏醒延迟，脱氧困难，观察久。 措施： 充分表麻 深度镇静,术前探视,病史,生命体征：神智、心率、呼吸、氧饱和度。,异物梗阻,位置：声门口？主气管？支气管？,程度：肺气肿？肺不张？肺实变？,存留时间：气道应激性如何？,麻醉用具：气管导管型号，上中下准备三个号；喉镜片。,麻醉前准备,麻醉准备,麻醉药品：氯胺酮、异丙酚、七氟醚等。抢救药品：肾上腺素、阿托品、地米等注：小儿麻醉药品稀释浓度较成人翻倍。,人员准备,抢救设备：气管插管全套设备、除颤仪、吸引器等,向家属交待病情,麻醉方式选择：静脉复合或静吸复合麻醉。麻醉顺利的关键：术中麻醉医师与术者的沟通和配合。手术医生和麻醉医生的关系？,静脉复合麻醉缺点：患儿术中常出现不同程度屏气和缺氧（主要是麻醉深度不足以使患儿耐受支气管镜）；若增加麻醉深度，可能抑制患儿呼吸，且术后苏醒延迟，脱氧困难，留室观察时间延长。 静吸复合麻醉 需用肌松（司可林），能减轻喉头反应，有效预防术中各种气道不良反应，对循环无明显影响，不增加气道分泌物，围手术期并发症少，利于术后恢复,全身麻醉配合高频通气 应尽可能保留自主呼吸，避免正压通气导致异物到气道更远 复合表面麻醉可以有效降低手术风险,方法： 地塞米松10mg+羟甲叔丁肾上腺素40-80ug/kg超声雾化吸入5分钟。缓慢诱导，待下颌松弛后用1%丁卡因对准会厌、双侧梨状窝、声门喷雾1 次；3min后开始手术。 优点：减少呛咳、屏气、气管及支气管痉挛等。提高手术成功率，降低手术风险。,局部麻醉用药,1 、异丙酚：起效快、镇静催眠强、苏醒迅速完全、麻醉深度易于调节。应用广泛，最大争议是可能发生呼吸和循环抑制。 2、瑞芬太尼：超短效纯阿片受体激动剂，镇痛作用强；可减轻支气管镜置人时刺激咽部及气管所引起的剧烈血流动力学变化。 3、七氟醚：诱导迅速、保持自主呼吸、易掌控。3-5%吸入，单用难以达到麻醉深度，可与表面麻醉配合。,麻醉药物选择,4、复合用药： 1）异丙酚+氯胺酮： 异丙酚-抑制心肌和扩张外周血管，致血压下降，且更有效地抑制交感活性及减压反射，而不引起心率增快。 氯胺酮-静注后，血压上升，心率增快。 两者复合-应用既减少了异丙酚对心血管的抑制，又防止了氯胺酮的心血管兴奋作用，使麻醉更趋平稳。,2） 咪达唑仑 充分镇静， 芬太尼 适当镇痛 琥珀胆碱 消除了患儿的自主呼吸优点：使患儿处于全麻肌松状态，减少因挣扎引起的呼吸功能损害。围麻醉期无呛咳、屏气、痉挛、紫绀，利于手术操作，缩短了手术时间，提高了取异物的成功率。,高频喷射通气可改善通气功能，提高氧分压。 支气管操作取异物时，由于异物的堵塞，在经支气管镜侧孔行辅助呼吸或控制呼吸时，经常由于支气管镜侧孔紧贴气管、支气管壁造成有效通气是在患侧肺，若异物严重堵塞，就形成患侧肺无效通气，而健侧肺处于少氧或无氧供应，此时患儿SpO2开始下降；加上操作刺激引起气管、支气管痉挛，加剧SpO2下降，严重者心率减慢甚至心跳停止。,术中呼吸管理,当SpO2低于90%时将支气管镜退至气管并封住支气管镜外口加压控制呼吸，SpO2恢复正常后再行支气管镜检查取异物，而不必拔出支气管镜后行加压给氧。将内径为2mm的硅胶管经鼻腔置人气管内4-6cm，持续给氧，能有效地为肺内提供较高的吸氧浓度，对呼吸道有异物堵塞的低氧血症患儿，能有效地改善缺氧。由于硅胶管细小，对手术视野无影响，不会妨碍手术操作，一次性插镜取异物成功率高，更有效地缩短手术时间，减少术后喉部水肿的发生。手术操作时间最好控制在30min以内，支气管镜取出前尽量将分泌物吸引干净，可减少并发症。,停止喉部刺激，加深麻醉。必要时采用高频喷射通气。,支气管痉挛-气道异物麻醉中的杀手,1）术后因苏醒不够或应激反应，易发生舌根下坠，屏气。2）因血液、分泌物、误吸等发生呼吸道阻塞。3）苏醒期小儿较成人易发缺氧。,苏醒期呼吸系统并发症,术后低氧原因:1）肺组织中含有弹性纤维，在较低的气道压(少量负压)时，即可使气道闭合，小于6岁的儿童其闭合容量大于FRC，在潮气呼吸时就可发生气道闭合，使肺内分流增加;2）小儿肋骨骨架的形状所决定，做功必须有赖于肺增强潮气呼吸，在睡眠或全麻苏醒期，婴儿或幼儿的肋骨骨架很少能代偿呼吸负荷，尤其是小儿的呼吸肌在仰卧位下易疲劳。,并发症避免措施： 严密监测呼吸系统功能的各项指标 彻底清理呼吸道的血液及分泌物 确保患儿围术期安全度过,病例讨论,患儿，男性，12月，体重10 kg，因“误吸花生1天”入院，当时体温39.4，予对症处理后次日下午体温降至 37.2；胸透：左肺不张，右肺代偿性气肿；患儿呼吸平稳，吸空气下SaO2 97%，心率135bpm，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。术中情况：通气方式：经鼻插管手控喷射通气，左支气管开口处见异物，周围粘膜肿胀，几乎将管腔全部堵塞，多次尝试钳夹不能取出；手术医师钳夹异物并退出支气管镜时患儿SaO2迅速下降。予面罩通气阻力大，口腔内大量分泌物，立即行3.5#气管插管，气道压力极高，胸廓不抬， SaO2迅速下降至35%，心率降至70bpm；行胸外按压数次后，气管导管开始通畅，CO2波形可见。控制通气下气道压40mmH2O，SaO2缓慢升至85%，心率升至150bpm，EtCO240mmHg左右，腹胀明显；床旁胸片：左侧气胸，左肺压缩30，纵隔右移，全腹皮下积气；胸腔引流，暂停手术。,小儿支气管异物取出术中严重低氧一例,请讨论： 1、何时发生气胸？ 2、可能引起气胸的原因？ 3、怀疑气胸如何处理？ 4、有气胸史的患儿应采用何种麻醉通气方式？,最终转归,2周后，由经验丰富的小儿耳鼻喉科医师再次行硬支气管镜下异物取出术；麻醉诱导：8%七氟醚吸入，氧流量10L