经皮椎体成形术

,经皮椎体成形和后凸成形术的护理,骨伤三科 张秀丽 2014-02,第一节 经皮椎体成形术、概述,经皮椎体成形术(PVP)是在影像引导下和监测下进行的微创治疗，经皮穿刺到椎体病灶内，将生物材料或高分子材料如聚甲基丙烯酸甲等灌注剂注入到病变椎体，治疗椎体破坏性病变、提高脊柱的稳定性，缓解或消除患者疼痛，预防椎体塌陷或发展的一种非血管介人治疗新技术、新方法。,(一)适应证和禁忌证,1、适应证(1)椎体肿瘤 (2)脊柱血管瘤 (3)骨质疏松椎体骨折 骨质疏松性椎体塌陷引起的疼痛经休息、药物治疗后多数好转。无效时可行PVP治疗，尤其是活动较多或年龄较大的患者。,2、禁忌证有严重的凝血异常、严重心肺疾患、极度虚弱不能平卧、骨髓炎和有活动性感染情况的患者。椎体后缘骨皮质破坏范围过大可能导致骨水泥椎管渗漏的患者。,二、护理(一)术前护理,1、术前评估 对于年老体弱的患者要评估患者的全身情况和承担PVP的能力、保持俯卧体位的潜在困难、是否有禁忌药物的使用(如抗凝血药)等。2、术前教育 PVP是一项新技术，患者对椎体成形术缺乏了解，要告知患者，需要配合的内容等。另外还要说明手术当天的饮食情况、用药情况、回病房后的体位与活动情况等。,二、护理(一)术前护理,3、术前检查 术前常规做血常规、凝血酶原时间、部分激活的凝血酶原时间、凝血时间和血小板计数。年老体弱者还要检查心、肺功能。如果要做椎体内静脉造影，则要检测血肌酐和尿素氮。做好影像学检查包括脊柱正侧位片、平片及CT扫描，若疑有脊髓受压情况则行MRI检查。影象观察重点包括椎体边缘。尤其是后缘是否完整，以评估有无手术禁忌证。4、术前用药 精神紧张的患者可使用些镇静药物，行PVP前30分钟按常规静脉使用抗生素。,(二)术后护理,1、病情观察 PVP结束后将患者从手术台平移至平车送回病房。回病房后予心电监护6小时。第1个小时每30分钟进行1次生命体征和神经系统的检查并记录。神经系统的检查重点是对双下肢。第2个小时内每1小时进行生命体征和神经系统的检查并记录。以后的4小时，每2小时进行检查和记录1次。基础疾病较重、体质特别虚弱者，延长观察和监护时间至病情稳定为止。,2、体位要求 术后第1个小时应仰卧，第2个小时可翻身侧睡，术后3小时可协助床上坐起。以后逐渐训练行走。坐起时要注意安全，预防发生体位性低血压而晕厥摔倒，尤其是那些卧床时间较长的患者要加强预防。刚开始行走时旁边要有人看护，预防出现意外。,3、疼痛的评估 患者手术回病房后及时评估患者的疼痛程度。少数患者行PVP后会出现局部疼痛加重，这种疼痛常为自限性，有时需要注射镇痛剂或应用非甾体类药物治疗。观察疼痛有无加剧，如果同时伴有神经系统改变应立即查清疼痛的原因，做CT检查观察有无骨水泥渗漏情况。,4、并发症的护理,(1)局部并发症 注射骨水泥时的患者感到穿刺椎体有轻度酸胀痛，停止注射后消失。(2)全身并发症 包括一过性发热、一过性疼痛加剧、神经根痛、肺栓塞、感染、脊髓压迫等。,肺栓塞：骨水泥向周围静脉，尤其是椎体静脉丛的渗漏可造成肺栓塞。急性肺栓塞是一种涉及心肺循环的临床危重症，因其表现复杂，多变，重症者更是起病凶险，发病率和病死率都相当高。所以正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的关键。应认真听取病人的主诉，密切观察有无胸闷、心悸、咳嗽、呼吸困难、头晕等症状，必要时进行肺部听诊，观察有无肺部湿啰音等情况。,三、健康教育1、功能锻炼,功能锻炼的原则是尽早进行、循序渐进，次数由少到多，时间有短到长，程度由弱到强，一般以不感到疲劳为度。锻炼的方法是：协助上床活动坐起床边站立跨步行走。由于卧床时间长，要预防体位改变引起眩晕，所以应逐渐予摇高床头，适应一段时间后再使患者端坐。患者能端坐后，将双下肢移动床旁，双脚踩地，训练双下肢肌力。当患者开始行走时最好旁边有人扶持，最后到独立行走，预防摔倒。,三、健康教育1、功能锻炼,对一些体质较好患者术后612小时可逐渐下床活动，逐渐增加活动量。开始时在床上练习直腿抬高及抗阻力伸膝，以锻炼股四头肌力量，然后在护士协助下坐起，床边站立。术后3-5天起，指导患者逐步进行背伸肌锻炼，采用仰卧抬臀举腹方法进行。以后进一步采用俯卧位半“飞燕式”后伸脊柱进行背伸肌锻炼。即俯卧位双手放置臀部，尽量抬高头部、肩部及胸部，或上半身不动，分别抬高左、右下肢。需注意的是在脊柱后凸严重患者，肥胖及合并严重心肺疾病的患者不适合俯卧位锻炼。,2、出院指导,可以恢复正常饮食和服药。如果出现新的行走困难，髋部及大腿的感觉改变。新的疼痛或肠道及膀胱功能异常，应来院复查。如无特殊不适，前2个月每月复查1次，以后半年每季度复查1次。避免剧烈运动，勿提重物，不可过度弯腰。,第二节 球囊扩张椎体后凸成形术、概述,后凸成形术(PKP)是新发展起来的脊柱微创手术。它是通过在骨折椎体中置人一个气囊，扩张气囊的同时椎体的高度得以恢复，由此纠正了脊柱的后凸畸形，并进一步注人骨水泥恢复椎体的强度。另外后凸成形术通过气囊在骨折椎体内扩张产生一个腔隙，可以在较低的压力下注人稠厚的骨水泥，减少了由于骨水泥渗漏造成的相应并发症。目前是一种更为安全、有效的治疗方法。,(一)适应证和禁忌证,1、适应证 随着科研和临床应用的不断深人，该手术的适应证也在扩大，为各种原因引起的椎体病理性骨折，包括椎体的转移性肿瘤、椎体骨髓瘤、椎体血管瘤和骨质疏松等。,(一)适应证和禁忌证,2、禁忌证 无绝对禁忌证，有以下情况视为相对禁忌证：无痛的椎体压缩性骨折或椎体压缩性骨折不是疼痛的主要原因；骨髓炎或全身性感染的存在；全身情况不能耐受手术；病变椎体周壁特别是后壁骨质破坏或不完整；椎弓根骨折、椎体骨折合并神经损伤；成骨性转移性肿瘤。,(二)手术时机,球囊扩张椎体后凸成形术一般认为椎体骨折发生后10天内进行，后凸畸形的矫正更加满意。但也有学者认为即使骨折发生3个月后，后凸成形术仍能部分恢复椎体的高度，仍然具有矫形的意义。但一般来讲在椎体骨折后越早进行后凸成形术，对后凸畸形的矫正越好。,二、护理 (一)术前护理,1、心理护理 球囊扩张椎体后凸成形术是一项新技术，患者对其缺乏了解，担心手术效果及并发症，针对病人的矛盾心理，术前向患者及家属讲明手术治疗的原理、方法、疗效、注意事项及优越性。必要时请已做好该手术的患者献身讲解术中的感受，术后效果，帮助患者及家属直观和全面地认识该技术，从而消除顾虑及担忧，使其对手术充满信心，积极配合治疗，力争术前达到较佳的心理状态。,2、术前准备（1）各项检查 检查患者的血常规、出凝血时间和心肺肝肾功能。做好影像学检查包括脊柱正侧位片、平片及CT扫描，若疑有脊髓受压情况则行MRI检查。术前停止服用阿司匹林等抗凝药物。术前20分钟肌注安定10mg。免疫功能低下和衰弱的病人，术前20分钟预防性注射抗生素，排除局部和全身感染，预防术后感染发生。,（2）常规准备 术前一天穿刺部位的清洁、备皮、预防穿刺部位感染。术中需行椎体血管造影者，术前行碘过敏试验。根据情况留置导尿。肠道准备：由于该技术是在线引导下操作完成，肠道内气体对椎体显影有明显干扰，特别是腰椎手术时。因此术前肠道准备极为重要。方法为术前两天禁食易产气的食物如豆类、乳类、术前晚用肥皂水500ml行低压灌肠。,(3)肺功能锻炼 据报道当1个胸椎发生压缩骨折时，肺活量将降低9%。故应在术前对患者进行肺功能的测定，并指导患者进行深呼吸及有效咳嗽的练习。每天由责任护士负责指导、督促完成。(4)手术体位耐受力训练 因为手术时间一般11.5小时(每个椎体)，为保证手术成功，要观察患者在侧卧位、俯卧位所能耐受的时间，平时每天要鼓励、督促病人进行卧位训练23次，以适应手术的需要。,(二)术后护理,1、手术床及物品的准备 由于有的患者病程长，体质弱；还有的患者原发病灶在肺部，肺功能下降。故床边应各好氧气、监护仪及水垫。水垫主要是因为回病房后去枕平卧34小时，以预防褥疮等并发症。,2、监测生命体征 术后6小时进行心电监护，监测脉搏血压氧饱和度的变化。特别是血氧饱和度的监测，如若血氧饱和度低于90%则应高度怀疑骨水泥渗漏致肺栓塞的可能性，需引起重视，并予以2L/min氧气持续吸入24小时。此外，骨水泥有引起低血压、中毒、热烧伤等情况，在胸椎有引起气胸的危险，认真听取并重视患者的主诉，严密观察。发现异常及时与主管医生联系，并准确做好护理记录。,3、体位安置 术后去枕平卧34小时，腰部垫高，4小时后可翻身，主要是仰卧位或侧卧位，但要保持腰部伸直状态，防止屈曲。平卧有利于注人椎体内的骨水泥进一步聚合反应完全硬化，达到最大强度，预防骨水泥渗漏，同时对穿刺点起到压迫止血的目的，减少并发症。,4、脊髓神经功能的观察 在术后6小时内严密观察下肢感觉、运动、血循环以及大小便情况。如发现患者主诉下肢麻木、感觉迟钝，活动不便、疼痛加剧或大小便异常时，通知医生处理；预防骨水泥渗漏造成脊椎受压，最后导致瘫痪。可做CT或磁共振检查，加以排除。,5、并发症的护理,(1)预防穿刺部位感染 保持穿刺部位敷料清洁、干燥，如有渗血及时更换，同时保持床单的清洁。(2)骨水泥渗漏 与椎体成形术相比后凸成形术该并发症一般发生较少。是因为注射骨水泥时，骨水泥复合物漏入椎间孔、椎间隙等部位所致。要进一步观察，预防出现下肢肌力、感觉、甚至大小便的改变。调配好合适的骨水泥粘稠度是预防骨水泥渗漏的关键。,(3)其他并发症 国外专家报道了4例由于后凸成形器械造成的并发症。1例在注入液态骨水泥后产生一过性的发热和低氧血症。1例在大剂量肝素应用后术后8小时出现硬膜外血肿，外科清除后完全恢复。1例患者由于存在椎体与椎弓根连接处的骨折，椎体位于椎弓根的下方，造成进针困难，并于术后产生脊髓前方综合征。到目前为止所有的并发症都是由穿刺引起，而与气囊的使用无关。,三、健康教育,1、功能锻炼 功能锻炼的原则是尽早进行、循序渐进，次数由少到多，时间有短到长，程度由弱到强，一般以不感到疲劳为度。锻炼的方法是：协助上床活动一坐起床边站立跨步行走。由于卧床时间长，要预防体位改变引起眩晕，所以应逐渐摇高床头，适应一段时间后再使患者端坐。患者能端坐后，将双下肢移到床旁，双脚踩地，训练双下肢肌力。当患者开始行走时最好旁边有人扶持，最后到独立行走，预防摔倒。,对一些体质较好患者术后612小时可逐渐下床活动，逐渐增加活动量。术后35天起，指导患者逐步进行背伸肌锻炼，采用仰卧抬臀举腹方法进行。以后进一步采用俯卧位半“飞燕式”后伸脊柱进行背伸肌锻炼。即俯卧位双手放置臀部，尽量抬高头部、肩部及胸部，或上半身不动，分别抬高左右下肢。需注意的是在脊柱后凸严重患者，肥胖及合并严重心肺疾