癌症疼痛诊疗技术规范

癌症疼痛诊疗技术规范,癌症疼痛治疗工作的重要性,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80，其中1/3的患者为重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量,疼痛的定义 国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,癌症患者的理想疼痛治疗,从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法；对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果；对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。,最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛睡眠时间）为目标；其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。,疼痛治疗的实施,疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现有的药物和知识,可以控制大多数癌症（90以上）患者的疼痛。,癌痛病因,癌痛病因大致可分为三类 :1. 肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致2. 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生3. 非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛,疼痛机制与分类-病理生理学机制,疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛（1）伤害感受性疼痛是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛,疼痛机制与分类-按发病持续时间,疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等,癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、 动态评估”的原则,癌痛评估-常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应 的病历记录。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆 发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理 性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所 引起的疼痛。,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛量化评估通常使用三种方法 ： 1. 数字分级法(NRS） 2. 面部表情评估量表法 3. 主诉疼痛程度分级法(VRS),癌痛量化评估：数字分级法(NRS),使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10） 疼痛程度数字评估量表,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表 无痛 剧痛,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药 物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被 动体位,癌痛评估全面评估,癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,癌痛评估动态评估,癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础,癌痛的治疗,（一）治疗原则：癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病 情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法：癌痛的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗,药物止痛治疗原则,根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下： （1）口服给药：口服为最常见的给药途径 （2）按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物 （3）按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理,药物止痛治疗原则,(4)个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量,镇痛药物选择与使用方法,应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果(1)非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛(2)阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物,镇痛药物使用方法非甾体类药,常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量,用于轻度癌痛的非阿片类药物,NSAID类药应用中值得重视的问题,NSAID类药物滥用问题由于NSAID类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此NSAID滥用的机会也可能相对较多。与阿片类药物相比较，NSAID的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应 “天花板”效应。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。长期大剂量服用NSAID发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。,NSAID类药物应用进展,限制NSAID用量，据临床经验, 将NSAID的上限剂量限定为标准推荐用量的1.52.0倍。 新研制环氧化酶2（COX2）特异性抑制剂。大量研究证明，传统的NSAID的治疗作用主要来自于药物对COX2的抑制作用，而药物的不良反应则主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶1（COX1）所致。因此，COX2特异性抑制剂具有与传统NSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于传统的NSAID。,新研制的COX2特异性抑制剂包括：Celecoxib (西乐葆)，Refecoxib (罗非昔布), Meloxicam(美洛昔康)，Lornoxicam(氯诺昔康)。研究结果显示，COX2特异性抑制剂在与传统NSAID止痛消炎作用相似的情况下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54，消化道出血的危险性降低62。,阿司匹林(0.3g片)，一般0.3g-0.6g一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林(赖氨酸阿司匹林)为针剂(0.9g支)，肌注或静注成人每日1-2次，每次0.9g-1.8g。扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。扑热息痛控释片(泰诺林控释片)650mg片，一次服用2片，镇痛效果长达8小时。,消炎痛临床上常用，25mg每6-8小时一次，容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，消炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释片，25mg早晚各一次，疗效持续12小时。美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选择性COX-2抑制剂，消化道副作用较其他NSAID小。用法：成人100mg，每日二次，餐后服用；或200mg栓剂，直肠给药天两次。,镇痛药物使用方法阿片类药物,目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,用于中、重度癌痛的强阿片类药物,吗啡及其控、缓释制剂,吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等)。其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。,推荐剂量是每次510mg，4小时1次，剂量由小逐步增大。如给药后4小时内不能止痛可按起始量增加60%重复给药直至不痛，多数病人24小时可测出需要量和固定量，长期服药即按此给药。大多数病人每次530mg，每4小时一次即可获较好的止痛效果。睡前可增加50%100%的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。,速释吗啡,有时治疗剧烈疼痛，推荐吗啡肌注、剂量为10mg，肌注吗啡10mg相当于30mg口服吗啡，就以相当于肌注剂量的口服吗啡作为起始剂量使用。用药后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出合适的剂量，完全控制疼痛。 吗啡合剂(Brompton合剂)配方，盐酸吗啡15 mg+可卡因100mg+90%乙醇2m1+糖浆4m1再加氯仿水至15m1，用法是每4小时一次，每次15-20 m1。可调整吗啡剂量，直至产生满意镇痛效果。据报道该合剂有效率约90%，并在调整好吗啡剂量后可持续使用数月至数年。,利用先进的制药工艺（CONTINTM），保证了其成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂 原理是将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其它溶剂具有选择水溶性的混合物。药物活性成分与纤维素基质紧密结合；再包被以蜡质层并压制成片，表面进一步包被外衣。,美施康定,患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出纤维基质与药物活性成分的混合物。药物经渗透作用按等量稳定释放并为小肠所吸收。避免了即释制剂血药浓度曲线呈波浪形大幅波动，对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。,常规初始剂量为每12小时30mg，观察12天疼痛无缓解时可根据需要进行个体剂量滴定，每24小时一次，每次按30-50%剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。滴定的维持剂量是其能完全控制疼痛达12小时的剂量。注意点：个体化用药要遵循TIME原则。,羟考酮控释片,羟考酮是从生物碱蒂巴因提取的半合成阿片类止痛药，为纯阿片受体激动剂，无封顶效应。奥施康定是其盐酸控释片，具有独特的制片技术（ACROCONTINTM）：即将羟考酮先由一层疏水乙酰聚合物所包被；形成的药物颗粒: 与高腊状的疏水性高饱和脂肪层混合；形成大颗粒并制成片剂。,ACROCONTINTM技术保证奥施康定双相释放和吸收即释相：部分药物快速释放控释相：其余药物精确、缓慢释放克服普通控释药物达峰时间长，起效较慢的缺点；长久维持有效、平稳的血药浓度。,双相释放和吸收,速效长效的完美结合,奥施康定口服生物利用度为60%-87%（首过效应影响小），个体差异小，镇痛强度是吗啡的2倍。一般起始10mg q12h 口服，用药1.62天内可达稳态血药浓度，如疼痛控制则维持；疼痛不能控制，按30-50%比例增加剂量；需要减量，按30-50%比例递减。,药物吸收呈双相吸收峰，38%的羟考酮即刻释放快速吸收迅速镇痛（1小时以内），62%的羟考酮缓慢释放慢速吸收持续镇痛（12小时）。清除半衰期较短，为4.5小时；主要代谢物为去甲羟考酮和3-葡萄糖醛酸甙，虽具药理活性，但量少，对临床影响甚微，因此未出现吗啡的幻觉、谵妄副反应。,芬太尼缓释透皮贴剂,芬太尼为低分子量(334.6)，高脂溶性又具水溶性的药物。是与阿片受体有高亲和力和选择性的纯激动剂。其镇痛强度约为吗啡的75-100倍，盐酸哌替啶的1000倍。与其它强效阿片受体激动药一样，芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。,多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。通过外贴皮肤独特的给药方式来稳定释放芬太尼入血，72小时绝对生物利用度为92%。在血液中，芬太尼的血浆蛋白(白蛋白、糖蛋白、脂蛋白)结合率高(84%)，表观分布容积很大(200L)。,在首次使用贴剂后612小时，逐步开始出现镇痛作用，一般24小时达峰浓度，且在整个72小时期间保持稳定。测定的用药后24h皮肤存药量为吸收量的36%，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。适于进食困难、严重恶心呕吐或便秘的癌症疼痛患者。,阿片类止痛药初始剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定 例如：吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分,剂量滴定中患者是否对阿片耐受,阿片未耐受患者： 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药阿片耐受患者： 对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛,阿片药物初始剂量滴定加量方法,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情,癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物。在维持治疗期间，应当备用短效阿片类止痛药。当维持剂量不足或发生爆发性疼痛时，应立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药,阿片类止痛药的维持用药,阿片类药物之间的剂量换算,阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表， 换用 另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情 并个体化滴定用药剂量 阿片类药物剂量换算表,阿片类药物的不良反应防治,阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分,便 秘,预防措施(预防性给药)（）刺激性缓泻剂+粪便软化剂（番泻叶+多库酯，每天早晨2片）；（）当阿片类药物剂量增加时，增加缓泻剂剂量。增加液体摄入增加膳食纤维增加适量运动,如果便秘进展评估便秘的原因和严重程度治疗引起便秘的其他原因考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量滴定缓泻剂剂量至按需最大量（番泻叶+多库酯，4片bid），目标是保证每1-2天有一次非用力的肠运动。,如果便秘持续重新评估引起便秘的原因和严重程度检查有无梗阻考虑增加另一种药物，如氢氧化镁30-60ml/日；乳果糖30-60ml/日；山梨醇30ml，每2小时1次共3次，然后必要时给予；或枸橼酸镁每日80g口服。盐水或自来水灌肠,恶心、 呕吐,预防措施：处方阿片类药物时开出止吐药处方如果恶心进展评估引起恶心的其他原因（如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症）。考虑给予氯丙嗪10mg口服，每6小时必要时；硫乙拉嗪10mg口服，每6小时必要时；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小时或甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日。,如果按需给予方案不能控制恶心考虑按时给予止吐药1周，然后改为按需给予。 考虑增加5羟色胺受体拮抗剂（格拉司琼2mg口服每日1次，或昂丹司琼8mg口服8小时一次）。如果恶心持续1周以上重新评估引起恶心的原因和严重程度更换阿片类药物考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量,如果采用以上措施及试用几种阿片类药物后恶心仍持续存在重新评估引起恶心的原因和严重程度；考虑采用轴索镇痛药或神经消融技术以减少阿片类药物剂量。,镇 静,预防措施根据患者临床状态和既往阿片类药物应用史，给予起始剂量，如果必须增加阿片类药物剂量，建议增加25%-50%。如果给予阿片类药物起始剂量后镇静进展或持续超过1周评估其他原因引起的镇静（如CNS病理、其他镇静药物、高钙血症、脱水、脓毒症、低氧血症）,如果较低剂量阿片类药物能控制疼痛考虑减少阿片类药物剂量考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量考虑小剂量阿片类药物多次给予以降低阿片类药物峰浓度；,考虑增加咖啡因100-200mg口服每6小时；或右旋苯丙胺5-10mg/日口服。如果采用以上措施或更换几种阿片类药物后镇静仍持续考虑鞘内或硬膜外给予阿片类药物或进行神经阻滞以降低阿片类药物剂量；重新评估引起镇静的原因和严重程度。,阿片类过量,阿片类药物过量的主要特征为镇静状态和呼吸抑制。当发现这些临床情况时，瞳孔缩小（针尖样瞳孔）是诊断阿片类药物过量的一种有用的征兆。 纳络酮是阿片类药物的拮抗剂，用法为0.1mg每2-3分钟静脉注射，直到剂量达到0.4mg。 如果病人没有呼吸抑制，仅出现镇静，而且可以被唤醒，这种情况并不是纳络酮的应用指征。在发热情况下，芬太尼等透皮帖剂应该慎用，因为由于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大。,药物依赖性,WHO已经不再使用“成瘾性”这一术语 ,取而代之的是“药物依赖性”，其定义是：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一种以上药物产生依赖性。包括身体依赖性(亦称生理依赖性)和精神依赖性(亦称心理依赖性)，“成瘾性”即精神依赖性。,关于药物依赖性的诊断，WHO的标准为具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖：,1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。3、当终止使用或减量使用该类药物时，患者会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症。,4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些有害的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。,成瘾的发生率与药物的给药方式有关 ,直接静脉注射使血药浓度突然增高 ,易于导致成瘾。 在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释片 ,此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合在一起 ,使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。,躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应 ,不同于“成瘾性”。“成瘾性”是一种行为综合征 ,以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。如果不能区分“成瘾性”和躯体依赖性,将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要的痛苦。,阿片类药物的剂型多样化,口服制剂经直肠给药i.v./s.c.经粘膜经皮,溶液糖衣片缓释片剂缓释混悬液缓释肛塞制剂注射液舌下含片经皮给药系统,目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等 。不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。,用于癌症止痛的辅助药物,一般对于神经性疼痛，由于吗啡阿片类药物疗效差，应辅以抗惊厥药，抗抑郁药或皮质类固醇；抗惊厥药卡马西平、苯妥英纳，可抑制自发性神经元放电，有效地用于特种神经痛如撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛。对于癌痛伴发的心理紊乱 (如恐惧、焦虑、抑郁等)，可适当先用抗抑郁药。,抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、白忧解、用来镇痛、镇静，改变心情，使用剂量低于治疗抗抑郁症的剂量。皮质类固醇激素，可用以减轻周围神经水肿和压迫以及颅高压等情况，并能改善心情和刺激食欲。氯丙嗪能减轻焦虑，还有止吐和抗精神病症的作用。,癌痛的其他治疗方法,用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等,癌痛治疗中患者及家属的宣教,癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治