癌症疼痛的规范化治疗

癌症疼痛的治疗,主讲人:,内容,一、癌症疼痛现状调查二、癌痛的评估三、癌痛的治疗现状四、癌痛的药物治疗五、癌症疼痛控制的标准及处理注意事项,一、癌症疼痛现状调查,据世界卫生组织统计,WHO的策略,1982年成立了WHO癌痛治疗专家委员会,提出了“癌痛能够控制，而且必须得到控制,到2000年让癌症病人无痛苦”的奋斗目标。,二、有效科学的评估 是充分镇痛的开始,（一）评估的步骤和方法,1. 相信患者的主诉2. 收集全面、详细的疼痛病史3. 注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素4. 仔细体格检查5. 评估患者疼痛程度,（二）疼痛评估三要素,评估依据：相信病人的疼痛主诉评估方法：病人自我评估为主评估态度：动态评估疼痛,（三）这些疼痛需及时就医,1、持续两天以上的疼痛。2、疼痛伴有感染和发热。这种情况可能属于肿瘤或脊柱感染。3、老年人出现腰痛。老年人的腰疼可能由肿瘤，椎体压缩性骨折，椎管狭窄、退变引起。4、剧烈的疼痛。剧烈的疼痛可能预示着比较严重的疾病存在，不可盲目乱用止痛药。,1、根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 0级 ：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受 到干扰。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严 重干扰 ，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,（四）疼痛强度评估方法,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,2、数字评分,3、目测模拟法（VAS，划线法）,“请标出您认为的疼痛程度”无痛 最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛（0） 轻度（1-3） 中度（4-6） 重度（7-10）,4、疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法,解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群,（四）动态评估要点,疼痛程度及疗效滴定用药剂量调整治疗方案,三、癌痛的治疗现状 严峻的现实,在我国，癌症患者的疼痛未能得到充分的止痛治疗。经济、文化越落后的地区这种现象越突出！,癌痛控制不理想的原因,患者的依从性差历史因素医生对癌痛的管理欠规范专业教育方面的不足，包括对疼痛的评估以及镇痛相关知识的匮乏管理部门政府政策与西方国家截然不同的价值观不愿就诊，畏惧成瘾性和副反应,癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足,许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）,四、癌症疼痛的治疗,药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。,有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量,药物治疗癌痛的目标,1、癌症疼痛治疗的现代观念,癌症疼痛治疗更强调综合疗法和规范化治疗。包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等。,未来的给药趋势靶向给药： 如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方法等。,2、WHO癌症镇痛三阶梯原则,基本原则：1、按阶梯给药2、口服无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,第四阶梯止痛问题,遵循WHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。,一线药物,二线药物或当疼痛控制不佳时,难治性疼痛,椎管内使用阿片类 可乐定 局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静,阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效） NSAIDs辅助性药物,扑热息痛阿司匹林辅助性药物,改良后的癌痛阶梯治疗方案,遵循三阶梯治疗原则-1,口服给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法 口服癌痛治疗的首选给药途径,不同无创给药途径的比较(1),直肠给药的特点：首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择,不同无创给药途径的比较(2),舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。,不同无创给药途径的比较(3),经皮肤给药的特点：无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。对患者生活习惯有影响专家通常建议：不能口服时的一种选择如芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）,口服给药的优势,简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强,遵循三阶梯止痛原则-2,按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。目的使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,按时给药,遵循三阶梯止痛原则-3,按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。,遵循三阶梯止痛原则-4,用药个体化个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。,遵循三阶梯止痛原则-5,注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。,处方内容及形式,医嘱内容：止痛药+辅助用药+暴发痛用药+预防不良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛 短期医嘱处理突发痛,五、镇痛药物的选择,非甾体类抗炎药弱阿片类药物强阿片类药物辅助用药三环类抗抑郁药抗惊厥药,WHO三阶梯为癌痛病人提供的药物,理想的临床镇痛药物特点,能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛；镇痛域内发生耐药性低；良好的长期应用耐受性；依赖性和滥用倾向无或低；与其他药物无相互作用；多种剂型，抗痛谱广泛。 阿片类药物理想的镇痛药物,吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物WHO推荐的常用止痛药,硫酸吗啡控释片的剂量滴定,初始剂量的确定 根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药史，一般从1030mg 12h 开始剂量滴定原则 剂量滴定方案（TIME）原则,硫酸吗啡控释片剂量滴定方法,TIME原则 Elevate 当患者使用MST后达不到12小时镇痛并需要增 加即释吗啡时，应考虑增加下一次MST用量； Manage 当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理，剂量 是12小时吗啡的1/41/3； Increase 应按3050的幅度增加剂量； Titrate 每24小时调整剂量一次。,阿片类药物常见不良反应及处理办法,各系统副反应,恶心、呕吐短期耐受便秘终身不耐受呼吸抑制短期耐受镇静作用短期耐受 心血管系统中度耐受瘙痒短期耐受尿潴留短期耐受,疼痛辅助药物,抗忧郁药常用药物：阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等剂量：1025mg/日，睡前顿服 每隔数日可增加1025mg，在达到150mg/日后维 持使用12周，极量300mg/日 注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意 其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现,疼痛辅助药物,抗痉厥药 常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 国外多用加巴喷丁（gabapentin） 注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需2周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常,故应在密切监测下应用或交替使用。,疼痛辅助药物,皮质类固醇常用药物： 地塞米松注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药”NMDA (N甲基天门冬氨酸)受体拮抗剂 药物：美沙酮，氯胺酮,双膦酸盐类药物,骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性减少骨质吸收 分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等,六、癌症疼痛控制的标准,控制疼痛的标准-1,疼痛强度评估NRS评分法 3 分或达到 0 24小时暴发痛次数 324小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天,控制疼痛的标准-2,睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,需要进一步进行剂量调整的依据,治疗后疼痛强度评估NRS评分 3分24 小时内爆发痛出现的次数3次24 小时内给予解救药物的次数3次,七、规范化疼痛处理注意事项,规范化疼痛处理注意事项-1,科学地评估疼痛是控制疼痛的前提初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整,规范化疼痛处理注意事项-2,重视对心理及精神问题的处理医生应视姑息治疗为己任要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响,规范化疼痛处理注意事项-3,避免“走马灯”的治疗方法 避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物 或二阶梯复方制剂的相互转化 避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药,规范化疼痛处理注意事项-4,杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。止痛作用为吗啡的1/8。止痛时间可维持2.53.5h。 吗啡的止痛时间可维持46h。杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷 丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为318h,是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍。 大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。,规范化疼痛处理注意事项-5（急性吗啡过量的临床表现及处理）,临床表现： 呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。处理 纳络酮0.42mg溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，